PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN KALIPUCANG
KEPALA DESA PAMOTAN
Jl. Jaga Resmi No. 1 A Pamotan E-mail : desapamotanpnd01@gmail.com Kode Pos 46397

SURAT KETERANGAN WAKAF

593.21/ /DS-2020
NOMOR : …………………….…………………………
PAMOTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa …………….. Kecamatan
KALIPUCANG PANGANDARAN
…………………. Kabupaten/Kota ………………….. …menyatakan dengan sebenarnya,
bahwa :

Nama : SARYO
Alamat : Dusun Ciawitali RT.003 RW.007 Desa Pamotan
…………………………………………………………………
Kecamatan Kalipucang
…………………………………………………………………
Kabupaten Pangandaran
…………………………………………………………………
Orang tersebut di atas adalah betul-betul merupakan pemilik objek pajak bumi dan bangunan
dengan nama di SPPT : EDI SARWONO No. OP : 32.19.050.004.013-0137.0 Yang terletak di
Dusun CIAWITALI
………… Desa ……………..PAMOTAN Kecamatan KALIPUCANG
…………..…… Kabupaten/Kota
PANGANDARAN dengan luas bumi 400 m2 (28 bata)
……………………
Pada tanggal 15 November 2019 objek pajak tersebut di WAKAFKAN kepada :

Nama : AJID MUTAQIN

RT.003 RW.007 Dusun Ciawitali Desa Pamotan
Alamat : …………………………………………………………………
Kecamatan Kalipucang
…………………………………………………………………
Kabupaten Pangandaran
…………………………………………………………………

.
Demikian surat keterangan wakaf ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Pamotan, 26 November 2020

KEPALA DESA PAMOTAN

ANDI SUWANDI
………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN KALIPUCANG
 KEPALA DESA PAMOTAN
Jl. Jaga Resmi No. 1 A Pamotan E-mail : desapamotanpnd01@gmail.com Kode Pos 46397

SURAT KETERANGAN WAKAF

593.21/ /DS-2020
NOMOR : …………………….…………………………
PAMOTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa …………….. Kecamatan
KALIPUCANG PANGANDARAN
…………………. Kabupaten/Kota ………………….. …menyatakan dengan sebenarnya,
bahwa :

Nama : SUTARMAN
Alamat : Dusun Pagadungan RT.003/006 Desa Purwasari
…………………………………………………………………
Kecamatan Purwasari
…………………………………………………………………
Kabupaten Karawang
…………………………………………………………………
Orang tersebut di atas adalah betul-betul merupakan pemilik objek pajak bumi dan bangunan
CIAWITALI PAMOTAN KALIPUCANG
Yang terletak di Dusun ………… Desa …………….. Kecamatan …………..……
PANGANDARAN dengan luas bumi 1.069,5 m2
Kabupaten/Kota ……………………
Pada tanggal 28 Januari 2019 objek pajak tersebut di Wakafkan kepada :

Nama : Lingkungan RT.017/007

RT.017/007 Dusun Bagolokolot
Bagolokolot Desa Bagolo
Alamat : …………………………………………………………………
Kecamatan Kalipucang
…………………………………………………………………
Kabupaten Pangandaran
…………………………………………………………………

.
Demikian surat keterangan wakaf ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Pamotan, 10 November 2020

KEPALA DESA PAMOTAN

ANDI SUWANDI
………………………………………….