Kop desa

SURAT KETERANGAN HASIL UKUR

Nomor : 045 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ..............................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................
4. Alamat : ..............................................................
…………………………………………
5. Keterangan : adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di Blok ......
desa…………… RT. RW. Kecamatan …………..
dengan No. SPPT .................................. Klas ........ dan
sesuai hasil ukur tanah tersebut terdapat luas .......... M2
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasegeran, ..................... 2016

Kepala ………………………..

......................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN CILONGOK
DESA KASEGERAN
Alamat : Jalan Raya Kasegeran No : 1 Kodepos 53162

SURAT KETERANGAN HAK MILIK

Nomor : 045 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUCHEDI
Jabatan : Kepala Desa Kasegeran
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 05/01 Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : ..............................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................
4. Alamat : ..............................................................
Kabupaten Banyumas.
5. Keterangan : Sebidang tanah yang terletak di Blok ...... Persil .......
Klas ........ desa Kasegeran RT. ....... RW. ........ Kecamatan
Cilongok Luas ........... M2 dengan No.
SPPT ..........................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasegeran, ..................... 2016

Kepala Desa Kasegeran

SUCHEDI
 PEMERINTAH DESA KASEGERAN
KECAMATAN CILONGOK KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Alamat : Jalan Raya Kasegeran-Cilongok No : 1 Kodepos 53162

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUCHEDI
Jabatan : Kepala Desa Kasegeran
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 05/01 Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah :
1. Terdaftar dalam buku C No. : ......................................................
2. Persil : ......................................................
3. Kelas : ......................................................
4. Luas : ................... M2
5. Lokasi : ......................................................
6. Tertulis atas nama : ......................................................
Bahwa Tanah / Bangunan tersebut diatas yang menjadi obyek pajak adalah
benar – benar tidak ada atau dobel dengan SPPT /
NOP. ......................................... atas nama ............................... C no. ...............
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kasegeran, ......................... 2017

Kepala Desa Kasegeran

SUCHEDI
 PEMERINTAH DESA KASEGERAN
KECAMATAN CILONGOK KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Alamat : Jalan Raya Kasegeran Cilongok KM. 5 No : 1 Kodepos 53162

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 045 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUCHEDI
Jabatan : Kepala Desa Kasegeran
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 05/01 Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah :
1. Terdaftar dalam buku C No. : 1414
2. Persil : 70
3. Kelas : II/14
4. Luas : 1557 M2
5. Lokasi : DESA KASEGERAN RT. 07/02 BLOK 002
6. Tertulis atas nama : SATIYAH
7. SPPT / NOP : 33.02.170.002.002.003.0
Tanah tersebut di atas diperoleh dari hak waris orang tua.
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasegeran, 7 Maret 2017

Kepala Desa Kasegeran

SUCHEDI
 PEMERINTAH DESA KASEGERAN
KECAMATAN CILONGOK KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA KASEGERAN
Alamat : Jalan Raya Kasegeran No : 1 Kodepos 53162

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 045 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUCHEDI
Jabatan : Kepala Desa Kasegeran
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 05/01 Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah:
1. Terdaftar dalam buku leter C No : .......................................... ....
2. Persil / Blok : ...............................................
3. Kelas : ...............................................
4. Luas : ...............................................
5. Lokasi : ...............................................
6. SPPT / NOP : ...............................................
Tanah / bangunan tersebut di atas yang menjadi obyek pajak adalah benar-
benar sudah mejadi miliknya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kasegeran, ......................... 2017

Kepala Desa Kasegeran

SUCHEDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN CILONGOK
DESA KASEGERAN
Alamat : Jalan Raya Kasegeran No : 1 Kodepos 53162

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 045 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUCHEDI
Jabatan : Kepala Desa Kasegeran
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 05/01 Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : POS PAUD TIRTOSARI 6
2. Lokasi : RT. 02/03 Desa Kasegeran
3. Keterangan : Gedung dan lembaga tersebut di atas berdiri di atas tanah
bengkok / tanah desa seluas 308 M2 dan merupakan Hak
Guna Pakai (HGP) Pos Paud Tirtosari 6, sejak berdiri
hingga sekarang tidak dalam sengketa dengan pihak
manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasegeran, 28 Oktober 2015

Kepala Desa Kasegeran

SUCHEDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN CILONGOK
DESA KASEGERAN
Alamat : Jalan Raya Kasegeran No : 1 Kodepos 53162

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 045 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUCHEDI
Jabatan : Kepala Desa Kasegeran
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 05/01 kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa semasa hidupnya rumah tangga TIRTAMEJA dan
WASEM telah memiliki keturunan sebanyak 7 (Tujuh) anak masing-masing :
1. NAHRONI TUNUT (almarhum)
2. DARISEM
3. CHASANAH
4. KALIM
5. DARINAH
6. DAINEM
7. DARSO
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasegeran, 19 Januari 2015

Kepala Desa Kasegeran

SUCHEDI

PEMERINTAH DESA KASEGERAN

 KECAMATAN CILONGOK KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA KASEGERAN
Alamat : Jalan Raya Kasegeran Cilongok KM 5 No : 1 Kodepos 53162

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUCHEDI
Jabatan : Kepala Desa Kasegeran
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 05/01 kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : AMININ
Tempat/tgl lahir : Banyumas, 20 Mei 1972
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 04 / 03 Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Orang tersebut di atas sampai dengan surat keterangan ini dibuat masih bekerja di Instansi kami.
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasegeran, 24 Maret 2017

Kepala Desa Kasegeran

SUCHEDI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

 KECAMATAN CILONGOK
DESA KASEGERAN
Alamat : Jalan Raya Kasegeran No : 1 Kodepos 53162

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045 / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUCHEDI
Jabatan : Kepala Desa Kasegeran
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 05/01 Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : WATINAH
Tempat/tgl lahir : Banyumas, 21 September 1971
Pekerjaan : TKI
No. KTP/NIK : 3302176109710002
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 07/02 Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Orang tersebut di atas benar sedang bekerja di luar negeri/TAIWAN.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasegeran, 7 Oktober 2016

Kepala Desa Kasegeran

SUCHEDI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

 KECAMATAN CILONGOK
DESA KASEGERAN
Alamat : Jalan Raya Kasegeran No : 1 Kodepos 53162

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kasegeran, Kecamatan Cilongok Kabupaten
Banyumas. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SUKIRMAN
Tempat/tgl lahir : Yogyakarta, 30 April 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 01/02 Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Orang tersebut di atas benar mempunyai istri :
Nama : UMMU SALAMAH
Tempat/tgl lahir : Banyumas, 4 Agustus 1979
Kewargenegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 01/02 kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Dan seorang anak :
Nama : ARIF ULUNG ADHITAMA
Tempat/tgl lahir : Banyumas, 7 Januari 2010
Kewargenegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Kasegeran, RT. 01/02 kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas.
Sehingga orang tersebut di atas berhak untuk mendapatkan tunjangan
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasegeran, 9 Februari 2015

Kepala Desa Kasegeran

SUCHEDI