PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN TANJUNGSARI
KANTOR DESA SUKARASA
Jln. Pangkalan Desa Sukarasa Kecamatan Tanjungsari Kab. Bogor Kode Pos. 16840

FORM Model B-1

SURAT KETERANGAN KEWARGANEGARAAN

Nomor KK : ............................................

Kantor Desa Sukarasa Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Bogor menerangkan bahwa penduduk :

1. Nomor Induk Kependudukan : .............................................................................................................

2. Nama : .............................................................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : .............................................................................................................
4. Jenis Kelamin : .............................................................................................................
5. Agama : .............................................................................................................
6. Status Perkawinan : .............................................................................................................
7. Pekerjaan : .............................................................................................................
8. Alamat : .............................................................................................................

Data tersebut benar merupakan Warga Negara Indonesia sesuai dengan database pada Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Bogor.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
pengajuan Calon Panitia Pilkades Desa Sukarasa sebagaimana dimaksud dalam pasal 26 sebagaimana dimaksud pasal 22
ayat (3) huruf a Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 41 Tahun 2016 tentang tata cara pemilihan dan pemberhentian
Kepala Desa.

Sukarasa, ....../........................./ 2019

Kepala Desa Sukarasa

SUGIAT SARIEF, S.AP

NIP.19670914996011001