Anda di halaman 1dari 2

FORM C

====== KOP DESA/KELURAHAN ======

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Telepon/ Fax : .........................................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa:
Nama : DHIYA SALSABILA.............................................................
No. Identitas (NIK) : 3301057005050001.........................................................
adalah benar putra/putri dari
Nama : SUKIRNO..........................................................................
No. Identitas (NIK) : 3301051107730004.........................................................
Alamat : Dusun Sikanco RT.002 / RW.006-Kec. Nusawungu - Kab. Cilacap

Yang memiliki pekerjaan sebagai nelayan/pembudidaya ikan/pengolah ikan/petambak garam/pemasar


hasil perikanan*.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan Peserta
Didik pada satuan pendidikan di lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan tahun 2023.

......................., ............................... 2023

Koordinator Lurah/Kepala Desa Sikanco


Penyuluh Perikanan

( SUWARSIH, S.TP ) ( WARTOYO )


NIP. 19670208 199403 2 004 NIP. ………………………..

Mengetahui,
Plt. KEPALA DINAS PERIKANAN KABUPATEN CILACAP
( INDARTO, S.Pi,M,Eng )
NIP. 19691024 199903 1 004
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai