Kepada Yth :

Kepala Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai Tondano

di -
Manado

Melalui surat ini kami mengajukan permohonan bibit tanaman kayu-kayuan/buah-buahan,

kiranya Bapak berkenan memberikan bantuan bibit kepada kami. Nama pemohon, rencana lokasi
penanaman dan kebutuhan bibit sebagai berikut :

Nama : ................................................................
- Alamat/No.HP. : .........................................................................................................................................

Rencana lokasi penanaman Dusun/Nama Perkebunan*) : .....................................................................

Desa : .........................................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................................
Kab./Kota : .........................................................................................................................................
Luas Penanaman:……………ha

Kebutuhan bibit …………...…... batang dengan rincian :

No. Kayu - kayuan Jumlah (Batang) No. Buah – buahan (MPTS) Jumlah (batang)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

…………………….., …………………………………..2023
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah Yang bermohon,

………………………. ……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan/Jabatan :................................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................................
No HP. : .......................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bibit yang telah diterima benar-benar untuk
ditanam dan tidak akan dijual kepada pihak manapun dan saya bersedia melakukan penanaman bibit
kayu-kayu/buah-buahan yang telah diterima dari Persemaian Likupang Batu Putih BPDAS Tondano Kelurahan
Batu Putih Bawah serta bersedia melakukan pemeliharaan tanaman tahun pertama sampai dengan tahun kedua.
Apabila kemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi sebagaimana
mestinya dan/tidak akan diberi bantuan bibit lagi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...………………., …………………..2023

Yang membuat Pernyataan,

…………………………………….