SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya,

Nama : ...............................................
NIK : ...............................................
Tempat/tgl Lahir : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...............................................

Dengan Surat ini saya menyatakan dengan sebenarnya secara sadar dan sehat
serta tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa saya Anak Kandung ke..... dari Ibu
saya yang bernama Ibu MESIKEM, meninggal dunia di Desa Pogalan Kecamatan
Pogalan Kabupaten Trenggalek.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan digunakan sebagaimana mestinya.

................................, ...........................2023
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(............................................)