SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : .........................................................................................................

Nama : .........................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................................

Jenis kelamin : ........................................................................................................

Alamat (Sesuai KTP) : ......................................................................................................

Alamat sesuai domisili : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar berprofesi/bekerja sebagai

...........................................................................................................................................
Dengan penghasilan Upah Kerja yang sudah ditetapkan.
2. Bersedia untuk tidak mengungkapkan pendapatan Upah Kerja selama masa kerja
berlaku.
3. Tidak mengungkapkan Upah Kerja terhadap Pihak Internal maupun Pihak Eksternal.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat, tanpa
paksaan dari Pihak manapun, dan segala akibat yang timbul dari surat pernyataan ini menjadi
tanggung jawab saya.

Bekasi,..............................2023
Yang membuat pernyataan,

......................................................