SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................
merupakan orang tua / wali dari :
Nama : ...............................................................................................................
Kelas : ...............................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin :L/P*

dengan ini menyatakan jika saya selaku orang tua / wali tidak keberatan anak saya mengikuti
kegiatan Study Tour di Bali . Saya juga menyatakan untuk bersedia membayar biaya Study
Tour sebesar Rp 1.290.000 ( Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ).
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, untuk bisa dijadikan pedoman sebagaimana
mestinya.

Klaten, ...........................2023
Yang Menyatakan,

...............................