SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................................................................

NIK : ...........................................................................

Alamat : ...........................................................................

No. Telepon : ...........................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa ingin merubah foto saya pada KTP-el karena,

..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun juga dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar saya bertanggungjawab
tanpa melibatkan pihak manapun juga dan dikemudian hari tidak akan mengajukan perubahan foto
lagi kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya.

Surabaya, ……..…………………........

……..…………………..................