SURAT

KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................................ Nama : ........................................................................

Umur : ......................................... Laki2 / Perempuan Umur : ......................................... Laki2 / Perempuan

Alamat : ........................................................................ Alamat : ........................................................................

Pekerjaan : ........................................................................ Pekerjaan : ........................................................................

Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama ............ hari Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama ............ hari
terhitung mulai dari ............................................................... terhitung mulai dari ...............................................................
Harap yang berkepentingan maklum. Harap yang berkepentingan maklum.
Terima Kasih. Terima Kasih.

Surabaya, ............................... Surabaya, ...............................

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa