KLINIK

Matra Medika
PRAKTIK DOKTER 24 JAM
Jl. Kebon Jeruk Raya No.15 Palmerah, Jakarta Barat
Telp. 021-5494694

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter …………………………………………………………………………,

menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Menurut pemeriksaan saat ini, perlu menjalani istirahat/cuti selama …………………………………. terhitung
tanggal ………………………………………….….. sampai dengan tanggal…………………………………………. berhubung
sakit/melahirkan/operasi/memerlukan perawatan.

Demikian agar yang berkepentingan maklum.