Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG

Jl. Kayu Putih Selatan III / 28 Jakarta Timur 13440

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Pulogadung, Jakarta Timur, menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Membutuhkan istirahat karena sakit selama ...................(................ ................) hari,


terhitung tanggal ........... / ............ / ............. sampai dengan ........../ .......... / ...........
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .................................. 20......


Dokter yang
memeriksa,

(.........................................................)

PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG


Jl. Kayu Putih Selatan III / 28 Jakarta Timur 13440

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Pulogadung, Jakarta Timur, menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Membutuhkan istirahat karena sakit selama ...................(................ ................) hari,


terhitung tanggal ........... / ............ / ............. sampai dengan ........../ .......... / ...........
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .................................. 20......


Dokter yang
memeriksa,
(.........................................................)

Anda mungkin juga menyukai