MITRA MEDIKA FARMA

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Jafet Pasang, Sp.B
Alamat : Desa Tompira - Kec. Petasia Timur

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /SKS-MMF/ /2023

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan

yang telah dilakukan dengan dignosis .........................................
kepada pasien :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama..................... ( ) hari
terhitung mulai tanggal s.d tanggal
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya.

Tompira, .......................... 20
Dokter Pemeriksa

( ...................................... )