PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT.PUSKESMAS MUARA WAHAU I

Jl. Raden Kusuma RT 01 N0.23 Desa Muara Wahau Kutai Timur
Email : pusk.muarawahau@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : ………………………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini ,dokter pemeriksa kesehatan di UPT Puskesmas
Muara Wahau I, Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………………………
Umur :.........................................................................................
Pekerjaan :.........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu istirahat
Selama...............................................................................(.........................) Hari
Dari tanggal...........................................sampai dengan.......................................
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau,.....................................

Dokter Pemeriksa,

..................................................
Nip.............................................