PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARKALONG
Jl.Raya Pamijahan No.40 Tlp.(0265)580232 Tasikmalaya

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya, Pasien Kehamilan/Persalinan dengan identitas :

Nama : ...........................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
Nama KK : ...........................................................
No SKTM : ...........................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Diagnosa : ..........................................................................................
Pengobatan yang Diberikan : ..........................................................................................
..........................................................................................
Faskes Tujuan : ............................................................

Waktu Pelayanan Ambulance : Hari, Tgl Dirujuk : ......................................

Jam Tiba di Temapt Rujukan : ......................................
Jarak Tempuh : ......................................

Demikian Surat persetujuan ini Saya tandatangani, dalam keadaan sadar, tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.

Pasien/Keluarga Pasien

.......................................................

Faskes Rujukan,
Dokter Puskesmas
RS..................................

...................................................... ................................................