DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

Nama Puskesmas (Times New Roman ukuran 18)

Alamat Puskesmas (Times New Roman ukuran 10 cetak miring)

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya, Pasien Kehamilan/Persalinan dengan identitas :

Nama : ...........................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
Nama KK : ...........................................................
No SKTM : ...........................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Diagnosa : ..........................................................................................
Pengobatan yang Diberikan : ..........................................................................................
..........................................................................................
Faskes Tujuan : ............................................................

Waktu Pelayanan Ambulance : Hari, Tgl Dirujuk : ......................................

Jam Tiba di Temapt Rujukan : ......................................
Jarak Tempuh : ......................................

Demikian Surat persetujuan ini Saya tandatangani, dalam keadaan sadar, tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________

Petugas Puskesmas, Faskes Rujukan,

Dokter yang menangani, Rumah Sakit ___________________________

___________________________ _________________________