DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI RM 13.2/RI/RSC

SURAT RUJUKAN BALIK

Nama Pasien : ....................................................................

Tanggal lahir : ....................................................................

Diagnosis Rujukan : ....................................................................

Pengobatan sebelum dirujuk : ....................................................................

....................................................................

Pengobatan selama di RS : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

Diagnosis Akhir : ....................................................................

Keadaan saat pulang : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

Pasien masih perlu kontrol rutin ke RS : Ya Tidak

Pasien sudah stabil, pengobatan selanjutnya dilakukan di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama dengan obat rujuk balik sebagai berikut :

a.....................................................

b.....................................................

c......................................................

d.....................................................

e.....................................................

Pasien telah selesai pengobatan di RS selanjutnya pengobatan dilakukan di

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Cirebon, ……………………….

DPJP

(Nama jelas, stempel, tanda tangan)

 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI RM 13.2/RI/RSC

SURAT REKOMENDASI

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

Nama Pasien : ....................................................................

Tanggal lahir : ....................................................................

Diagnosis Rujukan : ....................................................................

Pengobatan sebelum dirujuk : ....................................................................

....................................................................

Pengobatan selama di RS : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

Diagnosis Akhir : ....................................................................

Keadaan saat pulang : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

Pasien masih perlu kontrol rutin ke RS : Ya Tidak

Pasien sudah stabil, pengobatan selanjutnya dilakukan di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama dengan obat rujuk balik sebagai berikut :

a.....................................................

b.....................................................

c......................................................

d.....................................................

Pasien telah selesai pengobatan di RS selanjutnya pengobatan dilakukan di

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Cirebon, ……………………….

DPJP

(Nama jelas, stempel, tanda tangan)