BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH

RM.12.4/REHAB/2015
Nama :

PENILAIAN AWAL
TERAPI WICARA

Tgl.Lahir:

L/P

No RM :
Tanggal:
Jam:
Wib
BB:
TB:
Rujukan : Ya dari RS ...........................................Puskesmas ...................................................
Dr. .......................................... Lainnya ........................................................
Dx Rujukan ..............................................................................................................................
Tidak
Datang Sendiri
Diantar...........................................................
Nama Keluarga yang bisa dihubungi:..................................................No.HP/Telp:..................................................
Alamat
:.......................................................................................................................
Diisi oleh Dokter
ALERGI TERHADAP: Tidak

Ya

Obat
: Tipe reaksi
:.
Makanan : Tipe reaksi:..
Lain-lain :
Tipe reaksi:.

ANAMNESA
1.
Keluhan Utama:
2.

Riwayat Penyakit Sekarang:

3.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi Stroke Kencing Manis Rematik Jantung Asthma Kejang
Lain-lain:......................................................................................................................................................

PENILAIAN NYERI
Nyeri : tidak, ya:

lokasi: ______________ Intensitas (0-10):_____

Jenis : akut, kronis

PENILAIAN RESIKO JATUH
Item Penilaian
USIA
a. Kurang dari 60 tahun
b. Lebih dari 60 tahun
c. Lebih dari 80 tahun

JmL
Skor
0
1
2

DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan bifokal
b. Kacamata bifokal
c. Gangguan pendengaran
d. Kacamata multifokal
e. Katarak/glaukoma
f. Hampir tidak melihat/ buta

0
1
1
2
2
3

AKTIVITAS
a. Mandiri
b. ADL dibantu sebagian
c. ADL dibantu penuh

0
2
3

Item Penilaian
RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah
b. Jatuh < 1 tahun
c. Jatuh < 1 bulan
d. Jatuh pada saat dirawat
sekarang
KOGNISI
a. Orientasi baik
b. Kesulitan mengerti
perintah
c. Gangguan memori
d. Kebingungan
e. Disorientasi

Jml
Skor
0
1
2
3

0
2
2
3
3

PENGOBATAN
a. > 4 jenis
b. Antihipertensi/hipoglikemi
k /Antidepresan
c. Sedatif/Psikotropika/
Narkotika
d. Infus epidural/spinal

TOTAL KESELURUHAN SKOR

1
2
2

Item Penilaian
MOBILITAS
a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu
berpindah
c. Koordinasi/keseimbanga
n buruk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh
POLA BAB/BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia urine/feses
c. Nokturia
d. Urgensi/frekuensi

KOMORBIDITAS
a. Diabetes/Penyakit
Jantung/Stroke/ISK
b. Gangguan Saraf
Pusat/Parkinson
c. Pasca Bedah 0 24 jam

Jml
Skor
0
1
2
3
4
0
1
2
3

2
2
3

2
KRITERIA RESIKO
CEDERA/JATUH: ...........................................................
.

( ) rendah 0-7 ( ) sedang 8-13

( ) Tinggi > 14

PEMERIKSAAN KHUSUS

DIAGNOSA THERAPI WICARA:

THERAPI TINDAKAN:

RENCANA KERJA

DISPOSISI
Boleh pulang Jam Keluar:........Wib Tanggal:...
KontrolPoliklinik
Ya................ Tanggal:........
Tidak
Dirawat di ruang: Intensif MS/Ratna
Ruang lain:.......................

Tanda tangan dan nama dokter Poliklinik

Tanda tangan dan nama dokter ruangan