SURAT RUJUKAN FASKES TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN
Kantor Cabang .............................

BPJS KESEHATAN
Kantor Cabang .............................

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN

No. Rujukan

:
No. Urut
Nama Faskes Tk. 1 :
Kabupaten/kota
:

Bulan

Tahun
Kode Faskes :
Kode
:

:
No. Urut
Nama Faskes Tk. 1 :
Kabupaten/kota
:

Bulan

Tahun
Kode Faskes :
Kode
:

Kepada Yth : TS dr.Poli .........................

Di RS
..........................................

Kepada Yth : TS dr.Poli .........................

Di RS
..........................................
Mohon periksakan dan penaganan lebih lanjut penderita :
Nama
:
Umur:...............(P / L)
No. Identitas
:
Status : P / S / I / 1 / 2 /3 / lain-lain........
Diagnosa

No. Rujukan

Telah diberikan
:..............................................................................................
..............................................................................................

Mohon periksakan dan penaganan lebih lanjut penderita :

Nama
:
Umur:...............(P / L)
No. Identitas
:
Status : P / S / I / 1 / 2 /3 / lain-lain........
Diagnosa

Telah diberikan
:..............................................................................................
...............................................................................................

Demikian atas bantuannya banyak terimakasih.

Demikian atas bantuannya banyak terimakasih.
Yang menerima rujukan

Yang menerima rujukan

Salam Sejawat
Cap & Ttd dokter

SURAT RUJUKAN FASKES TINGKAT PERTAMA

PONED PUSKESMAS KEPUH

Salam Sejawat
Cap & Ttd dokter

Jl.kiageng tepak Desa Semplo

Hp. 082 318 827 948

PONED PUSKESMAS KEPUH

Jl.kiageng tepak Desa Semplo
Hp. 082 318 827 948

Cirebon,.............................,20....

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth : TS dr.Poli / IGD .........................
Di RS
..........................................
Mohon periksakan dan penaganan lebih lanjut penderita :
Nama
:
Umur:...............(P / L)
Alamat
:
Diagnosa
:
Hasil Pemeriksaan :...........................................................................................
...........................................................................................

Telah diberikan
:..............................................................................................
...............................................................................................

Demikian atas bantuannya banyak terimakasih.

Salam Sejawat
Cap & Ttd dokter

Cirebon,.............................,20....

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth : TS dr.Poli / IGD .........................
Di RS
..........................................
Mohon periksakan dan penaganan lebih lanjut penderita :
Nama
:
Umur:...............(P / L)
Alamat
:
Diagnosa
:
Hasil Pemeriksaan :...........................................................................................
...........................................................................................

Telah diberikan
:..............................................................................................
...............................................................................................

Demikian atas bantuannya banyak terimakasih.

Salam Sejawat
Cap & Ttd dokter

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPUH
Jalan Ki Ageng Tepak Semplo
PALIMANANKode Pos 45161

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEPUH
Jalan Ki Ageng Tepak Semplo
PALIMANANKode Pos 45161

KETERANGAN LAHIR

KETERANGAN LAHIR

No:

No:

Yang Bertanda tangandi bawah ini,menerangkan bahwa

Pada hari , tanggal , Pukul .
Telah lahir Seorang bayi
Jenis Kelamin
: Laki- laki / Perempuan
Jenis Kelahiran
:Tunggal / Kembar 2 / kembar 3 / Lainnya
Kelahiran Ke
:..
Berat lahir
:gram
Panjang Badan
:Cm
Di rumah /Rumah Bidan / Rumah Bersalin / Puskesmas (PONED)/Rumah Sakit

Alamat : .
Diberi Nama :

Dari orang tua

Nama Ibu
Pekerjaan
KTP No.
Nama Ayah
Pekerjaan
KTP No.
Alamat
Kecamatan
Kab/Kota

: ..Umur :.Tahun
:..
:..
:Umur :.Tahun
:...
:...
:...
:..
:..

Yang Bertanda tangandi bawah ini,menerangkan bahwa

Pada hari , tanggal , Pukul .
Telah lahir Seorang bayi
Jenis Kelamin
: Laki- laki / Perempuan
Jenis Kelahiran
:Tunggal / Kembar 2 / kembar 3 / Lainnya
Kelahiran Ke
:..
Berat lahir
:gram
Panjang Badan
:Cm
Di rumah /Rumah Bidan / Rumah Bersalin / Puskesmas (PONED)/Rumah Sakit

Alamat : .
Diberi Nama :

Dari orang tua

Nama Ibu
Pekerjaan
KTP No.
Nama Ayah
Pekerjaan
KTP No.
Alamat
Kecamatan
Kab/Kota

: ..Umur :.Tahun
:..
:..
:Umur :.Tahun
:...
:...
:...
:..
:..

tgl
.20..
Penolong Persalinan

..

Saksi 1

..

tgl
.20..

Saksi 2
Penolong Persalinan

Saksi 1

Saksi 2

..
..