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BIDAN

HJ. NINA NURLINA, AM.KEB


Jl. Raya Wanayasa-Purwakarta Ds. Sukadami Rt. 02 Rw. 01
Wanayasa Purwakarta 41174

Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Alamat : ...........................................

Daftar Rincian Biaya

1. Pendaftaran : Rp. ..........................


2. Konsul Dokter : Rp. ..........................
3. Visit Dokter : Rp. ..........................
4. Tindakan
 Hecting : Rp. ..........................
 Infus : Rp. ..........................
 Kateterisasi : Rp. ..........................
 Asisten tindakan : Rp. ..........................
 Partus normal/tindakan/resti : Rp. ..........................
 Manual plasenta : Rp. ..........................
 Resusitasi : Rp. ..........................
 …………………………...... : Rp. ..........................
 ............................................. : Rp. ..........................
5. Rawat Inap : Rp. ..........................
6. Observasi : Rp. ..........................
7. Obat-obatan
 Oxytocin : Rp. ..........................
 Metergin : Rp. ..........................
 Lidokain : Rp. ..........................
 Vit. K : Rp. ..........................
 Fe : Rp. ..........................
 …………………………….. . . : Rp. ..........................
 …………………………….... : Rp. ..........................
 …………………………….... : Rp. ..........................
 …………………………….... : Rp. ..........................
8. Alat dan bahan
 Oksigen : Rp. ..........................
 Abocath : Rp. ..........................
 Infus set : Rp. ..........................
 Umbilical klem : Rp. ..........................
 Sarung tangan : Rp. ..........................
 BHP : Rp. ..........................
 …………………………….. . . : Rp. ..........................
 …………………………….... : Rp. ..........................
 …………………………….... : Rp. ..........................
 …………………………….... : Rp. ..........................
9. Ambulance : Rp. ..........................
10.Lain-lain
 Cleaning servis : Rp. ..........................
 Pra rujukan : Rp. ..........................

JUMLAH : Rp. ..........................

Wanayasa, ……………………..

(Hj. Nina Nurlina, Am.Keb)


19650825198701 2 002

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