PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022)20281068
SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN
Nomor : 824 / / Pusk-Skglh / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah calon pengantin yang

telah melakukan pemeriksaan di Puskesmas Sukagalih, berikut
identitasnya ;

CALON PENGANTIN PRIA

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

CALON PENGANTIN WANITA

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Terhadap calon tersebut di atas, telah kami lakukan pemeriksaan

kesehatan, yang meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan jiwa, dan pemeriksaan penunjang, dengan hasil sebagai
berikut ;

1. Status Kesehatan Calon Pengantin Pria

2. Status Kesehatan Calon Pengantin Wanita
3. Rekomendasi untuk :
a. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan
 Segera setelah menikah
 Setelah pasangan catin memasuki usia minimal 20 Tahun
 Setelah melalui terapi selama hari / bulan / tahun
b. Rekomendasi Lainnya

Demikian surat keterangan sehat untuk catin ini, dibuat dengan

sebenarnya dan digunakan semestinya.

Mengetahui, Konselor
Kepala UPT Puskesmas Sukagalih

drg. Galuh Widya Sidarta

NIP./NIPK.
NIP. 19700903 200012 2 002

LEMBARAN HASIL PEMERIKSAAN

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022)20281068

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Lingkar Lengan Atas :
Suhu :
Nadi :
Respirasi :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

N HASIL
JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN SATUAN
O PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
  Lk : 12 - 16 gr/dl
1 Hemoglobin
  Pr : 12 - 14 gr/dl
3 Leukosit   5000-10000 gr/dl
150.0000-
4 Trombosit   gr/dl
450.000
5 Golongan Darah   - -
6 MCV   - -
7 MCHC   - -
KIMIA DARAH
1 Asam Urat   4,5 - 7,3 mg/dl
2 Kolesterol Total   < 200 mg/dl
3 GDS   102 - 153 mg/dl
4 GDPP 90 - 110 mg/dl
IMUNESOROLOGI
1 HIV   Non Reaktif -
2 HbsAg   Non Reaktif -
PARASITOLOGI
1 BTA (SEWAKTU)   Negatif -
2 BTA (PAGI)   Negatif -
3 BTA (SEWAKTU)   Negatif -
4 SIPILIS   Non Reaktif -

Pemeriksa

NIP./NIPK.