PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASUNGKAN
Desa Pasungkan RT 04 RW II Kecamatan Daha Utara Kode Pos 71253
Telp: (0517) 51358 Email:puskesmaspasungkan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASUNGKAN

NOMOR :…./SK/PKM-PSKN/…./….

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASUNGKAN KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai

dengan tugas dan fungsinya dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dasar;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan dan

keselamatan pasien di puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b di

atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat berdayaguna dan
berhasil guna, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Pasungkan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 tentang

Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASUNGKAN

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

Kesatu : Pemeriksaan laboratorium; penyediaan reagensia esensial dan

bahan; pengendalian mutu laboratorium dan pemantapan mutu
eksternal (PME) sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari lampiran ini;

Kedua : Spesimen adalah milik pasien, seperti halnya data rekam medis,
bersifat rahasia dan jenis pemeriksaan dilakukan sesuai
kebutuhan yang tercantum di surat permintaan pemeriksaan
laboratorium dan informed consent yang ditandatangani pasien
atau penanggung jawabnya;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Daha Utara

Pada tanggal 31 Desember 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASUNGKAN
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN,

Yunus, S.Kep, Ners,M.M

Penata
NIP. 19811026 200701 1 006
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Pasungkan

Nomor :
Tanggal :

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO. SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1. Darah Hematologi:

 Hb

 Hematokrit

Parasitologi

 Malaria (Slide)

Kimia Darah:

 Gula Darah

 Cholesterol Total

 Asam Urat

Serologis:

 Widal

 Golongan Darah

 Rapid Test untuk HIV

 Rapid Test untuk HBsAg

 Rapid Test untuk Sifilis

 NS1 Dengue, IgG,IgM

 Rapid Test Malaria

 Rapid Antigen Covid-19

2. Urin  Urine Lengkap (Stik)

 Sedimen Urine

 Albumin

 Reduksi

 HCG Test

3. Dahak BTA ( Bakteri Tahan Asam)

 Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Pasungkan

Nomor :
Tanggal :

PROSES PELAYANAN LABORATORIUM

PELAYANAN LABORATORIUM DI LUAR JAM KERJA

1. Pelayanan laboratorium diluar jam kerja adalah pelayanan laboratorium di unit pelayanan 24 jam
yaitu ruang Tindakan;

2. Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan gula darah acak

PERMINTAAN, PENGAMBILAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PEMERIKSAAN DAN

PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas dasar kebutuhan diagnostik pasien
menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium;
2. Pengambilan spesimen dilaksanakan di tempat pengambilan spesimen, ruang laboratorium, atau
di ruang pemeriksaan lain bila diperlukan;
3. Penerimaan spesimen yang telah diambil sebelumnya dari ruang tindakan dan rawat jalan
bersamaan dengan penyerahan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium;
4. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai standar operasional prosedur Puskesmas yang
berlaku;
5. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila diperlukan penyimpanan
spesimen untuk pengiriman tingkat lanjut, maka prosedur penyimpanan dilakukan sesuai
prosedur dari program dinas kesehatan Kabupaten/Propinsi;
6. Pelaksanaan prosedur permintaan, pengambilan, penerimaan spesimen, pemeriksaan dan
penyimpanan spesimen sesuai standar operasional prosedur puskesmas yang berlaku.
 Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Pasungkan

Nomor :
Tanggal :

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

No Pemeriksaan Nilai Normal

1 Haemoglobin (Hb) L: 14-18, P: 12-16 gr%

2 Hematokrit L=40-48 %

P=37-43 %

3 GDP 70-104 mg/dl

4 GD2JPP <125 mg/dl

5 GDS <140 mg/dl

6 Koleseterol <200 mg/dl

7 Asam Urat L=3-7,2 mg/dl

P=2-6 mg/dl

8 Widal Negatif

9 Golongan darah

10 Malaria Negatif

11 1. Urin Lengkap (carik celup)

 Negatif
 Leukosit
 Negatif
 Nitrit
 0.1 – 1.8 mg/dl (1.7 – 30 μmol/l).
 Urobilinogen
 Negatif
 Protein
 5-6
 pH
 Negatif
 Darah
 1.015 - 1.025
 Berat Jenis
 Negatif
 Keton
 Negatif
 Bilirubin
 Negatif
 Glukosa
 2. Makroskopis
 Kuning muda-kuning tua
 Warna
 Jernih
 Kejernihan

3. Kimiawi
 Negatif
 Reduksi urin
 Negatif
 Protein urin

4. Mikroskopis (sedimen)
 0-1/LP
 Leukosit
 0-1/LP
 Eritrosit
 Positif
 Ephytel
 Negatif
 Silinder
 Negatif
 Kristal

5. Tes Kehamilan

12 BTA (Basil Tahan Asam) Negatif

13 RDT HIV Non Reaktif

14 RDT HBsAg Non Reaktif

15 RDT Syphilis Non Reaktif

16 Rapid Antigen Covid-19 Non Reaktif

17 NS1 Dengue, IgG,IgM Negatif

 Lampiran IV : Keputusan Kepala Puskesmas Pasungkan

Nomor :
Tanggal :

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. PEMERIKSAAN HEMATOLOGI : 30 Menit

2. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK DARAH : 15 Menit

3. PEMERIKSAAN SEROLOGIS : 30 Menit

4. PARASITOLOGI : 120 Menit

5. URINALISA : 30 Menit

6. PEMERIKSAAN BTA (Basil Tahan Asam) : 1 hari

KETERANGAN :

- WAKTU DI HITUNG DARI SAMPEL DIAMBIL/DITERIMA SAMPAI HASIL

KELUAR
 Lampiran V : Keputusan Kepala Puskesmas Pasungkan

Nomor :
Tanggal :

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN URGEN

1. Segera dikerjakan setelah sampel diambil/dikirim ke Laboratorium;

2. Hasil keluar langsung dikirim ke Unit pengirim Maksimal 45 menit dari sampel yang
diterima. Lampiran V : Keputusan Kepala Puskesmas Pasungkan
 Lampiran VI : Keputusan Kepala Puskesmas Pasungkan

Nomor :
Tanggal :

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN

1 Alkohol 70 %

2 Kapas

3 Darah

4 NaCl 0.9 %

5 EDTA cair

6 Glucose stick

7 Hb stick

8 Urine 10 Parameter stick

9 Urine 3 Parameter stik

10 HCG stick

11 Reagen HIV

12 Reagen Sifylis

13 Cholesterol stik

14 HBs Ag

15 Uric Acid stik

16 WIDAL

17 Golongan darah

18 Reagen BTA (Zheil Nelseen)

19 Tes Kehamilan

20 Reagen Giemsa

21 Aquadest
 Lampiran VII : Keputusan Kepala Puskesmas Pasungkan

Nomor :
Tanggal :

MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA

(BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER)

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN JUMLAH

BUFFER STOCK

1 Alkohol 70 % 1 botol

2 Kapas 1 box

3 Oil imersi 10 ml

4 NaCl 0.9 % 10 ml

5 EDTA cair 10 ml

6 Glucose stick 1 box

7 Urine 10 Parameter stick 1 box

8 HCG stick 10 tes

9 Reagen HIV 10 tes

10 Reagen Sifylis 10 tes

11 Cholesterol stik 1 box

12 HBs Ag 10 tes

13 Uric Acid stik 1 box

14 WIDAL 3 ml

15 Golongan darah 5 ml

16 Reagen BTA (Zheil Nelseen) 1 box

17 Tes Kehamilan 10 tes

18 Reagen Giemsa 20 ml

19 Aquadest 1 botol
 Lampiran VIII : Keputusan Kepala Puskesmas Pasungkan

Nomor :
Tanggal :

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIU

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR:

1. Menyediakan Katalog pemeriksaan, berisi informasi: Persyaratan pasien & Jenis

spesimen;
2. Cara pengambilan & volume;
3. Wadah Spesimen;
4. Pengiriman & Penyimpanan Spesimen;
5. Menyediakan Prosedur Operasi Baku (SOP), antara lain: SOP penanganan spesimen dan
sampel;
6. Menyediakan pedoman-pedoman, antara lain: pengambilan spesimen yang benar,
persyaratan spesimen dan persiapan pasien, persyaratan sampel.

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

1. Kesepakatan bersama kedua belah pihak secara administrasi sesuai dengan kebutuhan
tertib administrasi yang ada di Puskesmas;
2. Bila mana ada suatu hal yang tidak sesuai dengan PME (Pemantapan Mutu Eksternal)
maka pihak ke duawajib mengkaji ulang sampai batas waktu yang ditentukan;
3. Batas waktu yang ditentukan1 (satu) Minggu (7 hari);
4. Batas waktu mulai kalibrasi 1 (satu) Minggu (7 hari) sampai selesai;
5. Ada waktu garansi bila PME dinyatakan baik;
6. Barang diserahkan ke pemegang program dalamkeadaan baik dan siap pakai.