PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBEUNYING
Jalan Ligar Ayu no.5 Kel Cibeunying – tlp 022-2505028
Email :pkmcibeunying_bdgkab@yahoo.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor Reg Lab : ............................................................. Alamat Pasien : .............................................................
Tanggal Periksa : ............................................................. Pengirim : .............................................................
Nama Pasien : ............................................................. Jam Pengambilan Sampel : .............................................................
Umur Pasien : ............................................................. Jam Penerimaan Hasil : .............................................................

Jenis Jenis
No Hasil Satuan Nilai Normal No Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
HEMATOLOGI URINE RUTIN
Kekuning-kuningan/
L : 13 - 18 g/dL
1 Hemoglobin g/dL 1 Warna kuning
P : 12 - 16 g/dL

2 Leukosit /mm3 3.200 – 10.000/mm3 2 Kejernihan Jernih

L : 40% - 50 %
3 Hematokrit % 3 PH 5,0 – 7,5
P : 35% - 45%
170.000 – 380.000
4 Trombosit /mm3 4 BeratJenis 1,001 – 1,030
/mm3
L : 4,4 - 5,6 x
106sel/mm3
5 Eritrosit Sel/mm3
P : 3,8-5,0 x
106sel/mm3
6 MCV fL 80 – 100 fL 5 Protein Negatif
7 MCH Pg/sel 28 – 34 pg/sel 6 Glukosa Negatif
8 MCHC g/dL 32 – 36 g/dL 7 Bilirubin Negatif
KIMIA KLINIK 8 Urobilinogen Normal
Glukosa Darah
1 mg/dL 90 – 199 mg/dL 9 Keton Negatif
Sewaktu
Glukosa Darah
2 mg/dL 80 – 130 mg/dL 10 Nitrit Negatif
Puasa
Glukosa Darah 2
3 mg/dL < 180 mg/dL 11 Leukosit Negatif
Jam PP
L : 3,6 – 8,5 mg/dL
4 Asam Urat mg/dL 12 Eritrosit Negatif
P : 2,3 – 6,6 mg/dL
5 Kolesterol mg/dL < 200 mg/dL
L : 40 - 160 mg/dL 13 Sedimen
6 Trigliserida mg/dL
P : 35 - 135 mg/dL
IMUNOLOGI Eritrosit /LpB 0 – 3 /LpB
1 Golongan Darah Leukosit /LpB 0 – 5 /LpB
2 Rhesus Epitel /LpB 0 – 2 /LpB
3 HcG Urine Test Silinder Negatif
4 Anti HIV Non Reaktif Kristal Negatif
5 RPR Kualitatif Non Reaktif Bakteri /LpB < 2 /LpB
6 RPR Titer FAECES RUTIN
7 Sifilis Non Reaktif 1 Warna Kuning/ Coklat
2 Konsistensi Lembek/ Lunak
MIKROBIOLOGI 3 Lendir Negatif
1 BTA Sewaktu Negatif 4 Darah/Nanah Negatif
2 BTA Pagi Negatif 5 Sedimen
3 Preparat GO Negatif Eritrosit /LpB 0 – 1 /LpB
Negatif Spora
4 Preparat Jamur Leukosit /LpB 1 – 3 /LpB
Negatif Hypae
Preparat
5 Trichomonas Negatif Telur Cacing Negatif
Vaginalis
Pemeriksa,