PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAK BEAK
Jl. Raya DesaTanak Beak, KecamatanBatukliang Utara Kodepos 83552

TanakBeak, April 2019

Kepada
Nomor: Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampi: Kabupaten Lombok Tengah
Periha: Di
Tempat
Dengan hormat.
Melalui surat ini, kami atas nama Kepala UPT. Puskesmas Tanak Beak mengajukan permohonan
usulan permintaan reagen laboratorium Puskesmas Tanak Beak Tahun Anggaran 2019 sebagai berikut :

NO Nama Barang Satuan Jumlah Harga Satuan Total Harga

1 Larutan EDTA 10 % 250mL 1 144,000 144,000
2 Larutan Eosin 2 % 100mL 1 400,000 400,000
3 Reagen Creatinin 4x50 ml Box 1 848,375 848,375
4 Larutan Drabkin 250mL 3 127,000 381,000
5 Larutan Natrium Citrat 3.8 % 100mL 1 37,500 37,500
6 Larutan Rees Ecker 100mL 2 59,000 118,000
7 Larutan Turk 100mL 2 25,000 50,000
8 Stik Kolesterol Easy Touch Box 8 220,000 1,760,000
9 Stik Glukosa Easy Touch Box 5 125,000 625,000
10 Stik Hb Easy Touch Box 15 190,000 2,850,000
11 Tabung EDTA Box 2 227,500 455,000
12 Urine Stick 10 P Box 1 226,500 226,500
13 Urine Stick 3 P Box 2 128,000 256,000
Reagen Glucosa 5x100 ml Box 1 1,028,500 1,028,500
14 Reagen Ureum 2x125 ml Box 1 1,980,000 1,980,000
Total 11,159,875

Demikian surat permintaan barang ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT. Puskesmas

(H. LaluSahli, S.Sos)

NIP.19651231198703 1
ak, April 2019

ala Dinas Kesehatan

en Lombok Tengah

gajukan permohonan
kut :

Kepala UPT. PuskesmasTanak Beak

(H. LaluSahli, S.Sos)

NIP.19651231198703 1 188