PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

CABANG BUNGIN
Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabang Bungin Kab. Bekasi
Kode Pos 17720

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS KHUSUS
DI LABORATORIUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri/sebagai orangtua/suami/istri/anak/wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU /MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis di Laboratorium,
Berupa :

1. Pengambilan darah kapiler

2. Pengambilan darah vena
3.

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang dapat
terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan.

Bekasi, 2018

Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )