PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELIDA DARAT
Jln. Raya Desa Tanjung Bunut Kec.Belida Darat Kab.Muara Enim
Emaail : puskesmasbelidadarat@gmail.com

INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN / PENOLAKKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No :
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
MENYETUJUI / MENOLAK dilakukan Pemeriksaan Laboratorium
Berupa pengambilan sampel Darah / Urine / Sputum
Terhadap diri sendiri (Istri / suami / Anak / Bapak / Ibu ).**
Nama :
Umur / Jenis Kelamin:
Alamat :
No RM :
Setelah diberikan penjelasan tentang :
- Cara Pengambilan Sampelnya
- Manfaat dari pengambilan sampel

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa guna seperlunya.

Simpang Kiri, / / 2018

Petugas Dokter Yang membuat pernyataan

1 …………..

…..…………….. ………………..
2 …………..

( ) ** Coret yang tidak perlu