1.dupak Lab-Kes

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI LABORATORIUM KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas .
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :
Jumlah
Uraian kegiatan Pengembangan Jumlah Keterangan/
No Tanggal Satuan hasil Volume
Profesi Laboratorium Kesehatan AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
10
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
..,.
Ka.UPT Puskesmas ..
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pelayanan Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :
Jumlah
Uraian kegiatan Pelayanan Jumlah
Laboratorium Kesehatan AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
10
..,.
Ka.UPT Puskesmas ..
NIP.
ESEHATAN
Keterangan/
Bukti fisik
7
.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS LABORATORIUM KESEHATAN

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :
Jumlah
Uraian kegiatan Penunjang Tugas Jumlah Keterangan/
Laboratorium Kesehatan AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
10
..,.
Ka.UPT Puskesmas ..
NIP.
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 07/KEP/M.PAN/2/2000
TANGGAL : 7 Februari 2000
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA
No. ANGKA
KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah.
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III/ Diploma II Ijazah 50 Semua Jenjang
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/ Diploma I Ijazah 25 Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
laboratorium kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang
II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mempersiapkan kegiatan laboratorium kesehatan.
1. Menyusun rencana 5 tahunan.
a. Mengumpulkan data Laporan 0.09 PLK Penyelia
b. Mengolah data Laporan 0.09 PLK Penyelia
2. Menyusun rencana tahunan.
a. Mengumpulkan data Laporan 0.045 PLK Pelaksana Lanjutan
b. Mengolah data Laporan 0.035 PLK Pelaksana Lanjutan
3. Menyusun rencana triwulan
a. Mengumpulkan data Laporan 0.01 PLK Pelaksana
b. Mengolah data Laporan 0.018 PLK Pelaksana
c. Menganalisa dan mengevaluasi data Laporan 0.07 PLK Penyelia
d. Mempersiapkan rencana Laporan 0.1 PLK Penyelia
4. Menyusun rencana bulanan.
a. Mengumpulkan data Laporan 0.008 PLK Pelaksana
b. Mengolah data Laporan 0.012 PLK Pelaksana
c. Menganalisa dan mengevaluasi data Laporan 0.04 PLK Penyelia
d. Mempersiapkan rencana Rencana 0.08 PLK Penyelia
B. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium kesehatan.
1. Mempersiapkan pasien 10 Pasien 0.003 PLK Pelaksana
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/ sampel
a di laboratorium 10 Kali persiapan 0.007 PLK Pelaksana
.b di lapangan. Kali persiapan 0.002 PLK Pelaksana
3. .Menerima spesimen/ sampel 10 Spesimen/sampel 0.002 PLK Pelaksana Pemula
4. Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan sederhana 10 Spesimen/sampel 0.004 PLK Pelaksana
5. Mengambil spesimen/ sampel di lapangan secara :
a sederhana Spesimen/sampel 0.001 PLK Pelaksana
.b khusus Spesimen/sampel 0.01 PLK Pelaksana Lanjutan
6. .Mempersiapkan pengiriman spesimen/ sampel rujukan. Spesimen/sampel 0.001 PLK Pelaksana
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan di Unit 0.001 PLK Pelaksana
lapangan.
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/
sampel secara :
a sederhana 10 Kali persiapan 0.007 PLK Pelaksana
.b khusus Kali persiapan 0.001 PLK Pelaksana
9. .Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/ sampel secara :
a sederhana 10 Kali persiapan 0.007 PLK Pelaksana
.b khusus Kali persiapan 0.001 PLK Pelaksana
10. .Membuat sediaan 10 Sediaan 0.003 PLK Pelaksana
11. Membuat sediaan sitologi/ histopatologi Kali pembuatan 0.02 PLK Pelaksana Lanjutan
12. Mewarnai sediaan 10 Kali pewarnaan 0.007 PLK Pelaksana
No. ANGKA
KREDIT
13. Mewarnai sediaan sitologi/ histopalogi Kali pewarnaan 0.01 PLK Pelaksana Lanjutan
14. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/ sampel
secara :
a sederhana 10 Spesimen/sampel 0.005 PLK Pelaksana Pemula
.b khusus 10 Spesimen/sampel 0.002 PLK Pelaksana
15. .Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia
lingkungan secara :
a manual Kali ekstraksi 0.003 PLK Pelaksana
.b elektrik Kali ekstraksi 0.001 PLK Pelaksana
16. .Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia Kali perlakuan 0.002 PLK Pelaksana
lingkungan.
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara 10 Jenis pemeriksaan 0.002 PLK Pelaksana Pemula
makroskopik dan atau organoleptik
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara 10 Jenis pemeriksaan 0.004 PLK Pelaksana
elektrometri/ setara
19. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara mikroskopik Sediaan 0.001 PLK Pelaksana
20. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan metode 10 Spesimen/sampel 0.002 PLK Pelaksana Pemula
cepat
21. Melakukan pemeriksaan sediaa sederhana secara reaksi/ 10 Jenis pemeriksaan 0.004 PLK Pelaksana Pemula
22. setara
Melakukan pemeriksaan sediaa sederhana secara titrasi/ Jenis pemeriksaan 0.002 PLK Pelaksana
23. setara
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara aglutinasi :
a. kualitatif/ setara 10 Jenis pemeriksaan 0.007 PLK Pelaksana

b. kuantitatif/ setara Jenis pemeriksaan 0.005 PLK Pelaksana Lanjutan
24. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secar gravimetri/ Jenis pemeriksaan 0.001 PLK Pelaksana
25. setara.
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan fotometri/
setara secara :
a manual 10 Jenis pemeriksaan 0.004 PLK Pelaksana
.
b otomatis 10 Jenis pemeriksaan 0.005 PLK Pelaksana Lanjutan
26. .Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel 10 Spesimen 0.005 PLK Pelaksana Lanjutan
darah otomatis
27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara analisa gas darah/ 10 Jenis pemeriksaan 0.005 PLK Pelaksana Lanjutan
28. setara
Melakukan pemeriksaan sampel dengan gas analizer Jenis pemeriksaan 0.002 PLK Pelaksana Lanjutan
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara biakan Jenis pemeriksaan 0.007 PLK Pelaksana Lanjutan
untuk identifikasi/ setara
30. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel biakan angka Jenis pemeriksaan 0.007 PLK Pelaksana Lanjutan
31. kuman
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel biakan tabung Jenis pemeriksaan 0.007 PLK Pelaksana Lanjutan
32. ganda (MPN) pemeriksaan spesimen/ sampel secara uji
Melakukan Jenis pemeriksaan 0.005 PLK Pelaksana Lanjutan
kepekaan difusi/ setara
33. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara hitung 10 Jenis pemeriksaan 0.007 PLK Pelaksana
34. koloni/ setara.
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara penentuan Jenis pemeriksaan 0.007 PLK Pelaksana Lanjutan
sub tipe/ setara
35. Melakukan pemeriksaan sampel secara penentuan mikroba 10 Jenis pemeriksaan 0.005 PLK Penyelia
36. Melakukan pemeriksaan spesimen secara imunodifusi/ setara Jenis pemeriksaan 0.002 PLK Pelaksana Lanjutan
37. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara EIA/ setara Kali pemeriksaan 0.001 PLK Pelaksana
38. Melakukan pemeriksaan spesimen secara FAT/ setara Kali pemeriksaan 0.003 PLK Pelaksana Lanjutan
39. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara RIA/ setara Kali pemeriksaan 0.007 PLK Penyelia
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara Kali pemeriksaan 0.02 PLK Penyelia
41. elektroforesis/ setara
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan TLC/ Jenis pemeriksaan 0.003 PLK Pelaksana
42. setara
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan GC/ setara Jenis pemeriksaan 0.02 PLK Penyelia
43. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan AAS/ Jenis pemeriksaan 0.007 PLK Penyelia
44. setara
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan GCMS/ Jenis pemeriksaan 0.04 PLK Penyelia
45. setara
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel di lapangan 10 Jenis pemeriksaan 0.007 PLK Pelaksana
secara sederhana
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :
a umum 10 Spesimen/sampel 0.002 PLK Pelaksana
.b khusus 10 Spesimen/sampel 0.008 PLK Pelaksana Lanjutan
.
C Melaksanakan penanganan peralatan dan bahan penunjang
laboratorium kesehatan.
1. Memelihara peralatan laboratorium 10 Kali pemeliharaan 0.007 PLK Pelaksana Pemula
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana Kali pemeliharaan 0.007 PLK Penyelia
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana Alat 0.001 PLK Pelaksana
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi Kali 0.001 PLK Pelaksana Pemula
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi pengolahan air 10 Laporan 0.007 PLK Pelaksana
6. dan limbah kerja peralatan pemantau kualitas lingkungan
Mengamati Laporan 0.002 PLK Pelaksana Lanjutan
7. Membuat komponen prototipe alat pengolahan air dan limbah Prototipe 0.12 PLK Pelaksana Lanjutan
No. ANGKA
KREDIT
8. Merakit komponen prototipe alat pengolahan air dan limbah Prototipe 0.04 PLK Pelaksana Lanjutan
9. Memusnahkan sisa spesimen/ sampel dan bahan penunjang Laporan 0.001 PLK Pelaksana
10 Memelihara, merawat hewan percobaan Laporan harian 0.004 PLK Pelaksana Pemula
11.. Menyiapkan hewan percobaan Kali persiapan 0.01 PLK Pelaksana Lanjutan
12 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
. pembuatan media/ reagen/ bahan biologis 10 Kali persiapan 0.007 PLK Pelaksana Pemula
13 Membuat reagen / bahan biologis secara :
. a sederhana Jenis reagen/bahan 0.002 PLK Pelaksana
.b khusus Jenis reagen/bahan 0.007 PLK Pelaksana Lanjutan
14 .Membuat media untuk biakan kuman secara :
. a sederhana Jenis media 0.004 PLK Pelaksana
.b khusus Jenis media 0.015 PLK Pelaksana Lanjutan
15 .Memelihara strain kuman Strain 0.003 PLK Pelaksana Lanjutan
16. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah Laporan 0.004 PLK Pelaksana
17. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana Laporan 0.002 PLK Pelaksana Lanjutan
18.. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/ bahan penunjang PLK Penyelia
Laporan 0.003
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang Laporan 0.002 PLK Pelaksana Lanjutan
D Melaksanakan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana Alat 0.002 PLK Pelaksana Lanjutan
E Melaksanakan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi di laboratorium lain di dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana Laporan 0.02 PLK Penyelia
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luar kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana Laporan 0.009 PLK Penyelia
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar Jam pelajaran 0.007
4. Mengajar praktikum pada pelatihan :
a. tingkat dasar Jam pelajaran 0.003 PLK Pelaksana
b. tingkat lanjut Jam pelajaran 0.015 PLK Penyelia
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Karya 12.5 Semua Jenjang
. nasional
b Dalam majalah ilmiah yang di akui instansi yang berwenang Karya 6 Semua Jenjang
2. .Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipubilikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku Buku 7 Semua Jenjang
b. Makalah Makalah 3.5 Semua Jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipubilikasikan dalam
bentuk : Buku 8 Semua Jenjang
a Buku
.b Makalah Makalah 4 Semua Jenjang
4. .Tulisan ilmiah populer di bidang laboratorium kesehatan yang
disebarluaskan dalam bidang laboratorium kesehatan melalui
media masa Karya 2 Semua Jenjang
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang laboratorium kesehatan pada Naskah 2.5 Semua Jenjang
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang
.b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5 Semua Jenjang
2. .Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku Buku 3 Semua Jenjang
.b Makalah Makalah 1.5 Semua Jenjang
3. .Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5 Semua Jenjang
C. Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan di bawah jenjang
jabatannya
1. Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan yang berada di
bawah jenjang jabatannya Bimbingan 0.02 Semua Jenjang
D. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
bidang laboratorium kesehatan
1. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
teknis di bidang laboratorium kesehatan Naskah Pedoman 2 Semua Jenjang
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang laboratorium
kesehatan
No. ANGKA
KREDIT
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang laboratorium Kali 5 Semua Jenjang
IV kesehatan
PENUNJANG KEGIATAN
A. Mengajar/ melatih yang berkaitan dengan bidang laboratorium
kesehatan
1. Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya dalam bidang laboratorium
kesehatan/ kesehatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a Pemrasaran Kali 3 Semua Jenjang
.b Pembahas/ moderator/ narasumber Kali 2 Semua Jenjang
.c. Peserta Kali 1 Semua Jenjang
2. Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
a sebagai ketua Kali 1.5 Semua Jenjang
.b sebagai anggota Kali 1 Semua Jenjang
.
C. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Internasional/ Nasional sebagai
a Pengurus aktif Tahun 1 Semua Jenjang
.b Anggota aktif Tahun 0.75 Semua Jenjang
2. .Tingkat Propinsi
a Pengurus aktif Tahun 0.5 Semua Jenjang
.b Anggota aktif Tahun 0.35 Semua Jenjang
.
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Pranata
Laboratorium Kesehatan
1. Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 Semua Jenjang
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnnya
1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya : D IV
a Sarjana/ Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
.b Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang
.
F. Mendapat penghargaan/ tanda jasa
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya,
a tingkat
Nasional/ :
Internasional Penghargaan 3 Semua Jenjang
.b Propinsi Penghargaan 2.5 Semua Jenjang
.c. Kabupaten/ Kotamadya Penghargaan 2 Semua Jenjang
2. Gelar kehormatan di bidang akademi Gelar 15 Semua Jenjang
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
BULAN: .......................................................
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
9 Masa Kerja Golongan LAMA Tahun Bulan
BARU Tahun Bulan
10 Unit Kerja
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III/ Diploma II
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/ Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
c. Menganalisa dan mengevaluasi data
d. Mempersiapkan rencana
b. Mengolah data
1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen/
sampel
a. di laboratorium 20
Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
b. di lapangan.
3. Menerima spesimen/ sampel
4. Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan sederhana
a. sederhana
b. khusus
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/ sampel rujukan.
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan di lapangan.
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/ sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen/ sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
10. Membuat sediaan
11. Membuat sediaan sitologi/ histopatologi
12. Mewarnai sediaan
13. Mewarnai sediaan sitologi/ histopalogi
14. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/ sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
15. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia lingkungan secara :
a. manual
b. elektrik
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia lingkungan.
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara makroskopik dan atau
organoleptik
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara elektrometri/ setara
19. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara mikroskopik
20. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan metode cepat
21. Melakukan pemeriksaan sediaa sederhana secara reaksi/ setara
22. Melakukan pemeriksaan sediaa sederhana secara titrasi/ setara
23. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara aglutinasi :
a. kualitatif/ setara
b. kuantitatif/ setara
24. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secar gravimetri/ setara.
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan fotometri/ setara secara :
a. manual
b. otomatis
26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel darah otomatis
27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara analisa gas darah/ setara
28. Melakukan pemeriksaan sampel dengan gas analizer
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara biakan untuk identifikasi/
30. setara
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel biakan angka kuman
31. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel biakan tabung ganda (MPN)
32. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara uji kepekaan difusi/ setara
33. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara hitung koloni/ setara.
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara penentuan sub tipe/ setara
35. Melakukan pemeriksaan sampel secara penentuan mikroba
36. Melakukan pemeriksaan spesimen secara imunodifusi/ setara
37. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara EIA/ setara

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
38. Melakukan pemeriksaan spesimen secara FAT/ setara
39. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara RIA/ setara
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara elektroforesis/ setara
41. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan TLC/ setara
42. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan GC/ setara
43. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan AAS/ setara
44. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan GCMS/ setara
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel di lapangan secara sederhana
a. umum
b. khusus
C. Melaksanakan penanganan peralatan dan bahan penunjang laboratorium kesehatan.
1. Memelihara peralatan laboratorium
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi pengolahan air dan limbah
6. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas lingkungan
7. Membuat komponen prototipe alat pengolahan air dan limbah
8. Merakit komponen prototipe alat pengolahan air dan limbah
9. Memusnahkan sisa spesimen/ sampel dan bahan penunjang
10. Memelihara, merawat hewan percobaan
11. Menyiapkan hewan percobaan
12. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pembuatan media/
reagen/ bahan biologis
13. Membuat reagen / bahan biologis secara :
a. sederhana
b. khusus
14. Membuat media untuk biakan kuman secara :
a. sederhana
b. khusus
15. Memelihara strain kuman
16. Memelihara organisme untuk pengolahan air limbah
17. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
18. Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/ bahan penunjang
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang
D. Melaksanakan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana
E. Melaksanakan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi di laboratorium lain di dalam kota tentang teknis
kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain di luar kota tentang teknis
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan tingkat dasar
a. tingkat dasar
b. tingkat lanjut
3 PENGEMBANGAN PROFESI
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui instansi yang berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak dipubilikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
bidang kesehatan yang dipubilikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang laboratorium kesehatan yang disebarluaskan
dalam bidang laboratorium kesehatan melalui media masa
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang laboratorium kesehatan
1. Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan di bawah jenjang jabatannya
1. Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan yang berada di bawah jenjang
jabatannya
D. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang laboratorium
kesehatan
1. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
E. laboratorium teknologi
Mengembangkan kesehatantepat guna di bidang laboratorium kesehatan
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang laboratorium kesehatan
II. UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mengajar/ melatih yang berkaitan dengan bidang laboratorium kesehatan
1. Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya dalam bidang laboratorium kesehatan/
kesehatan
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan
1. Menjadi anggota aktif tim penilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1. Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana/ D IV
b. Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat:
a. Nasional/ Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/ Kotamadya
2. Gelar kehormatan di bidang akademi
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Lampiran Usul/Bahan Yang Dinilai
1
2 Ka. Puskesmas/RSU
3

NIP.
Catatan Tim Penilai

1
2 Ketua Tim Penilai
3
4
5
6
7
8
9 NIP.
Catatan Pejabat Penilai

1
2 Pejabat Penilai
3
4
5
6
7
8
9 NIP.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
........................................
NGAN PERORANGAN

JML
27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20

JML
27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JML
27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JML
27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JML
27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
.., .
Ka. Puskesmas/RSU.
..
..,
Ketua Tim Penilai
..
..,
..

JML
27 28 29 30 31

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEKERJAAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL
BULAN: ....................................................... S/D ....................................................
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
5 Jenis kelamin
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
BARU Tahun Bulan
10 Unit Kerja
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III/ Diploma II 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)

b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan
spesimen/ sampel
a. di laboratorium
b. di lapangan.
a. sederhana
b. khusus
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan di
8. lapangan.
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/ sampel
secara
a. :
sederhana
b. khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen/
sampel secara :
a. sederhana
Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_ P2_Created by UPE"_2008 21

b. khusus
10. Membuat sediaan
14. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/ sampel secara:
a. sederhana
b. khusus
15. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia
lingkungan secara :
a. manual
b. elektrik
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia
lingkungan.
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara makroskopik dan
atau organoleptik
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara elektrometri/
19. setara
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara mikroskopik
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan fotometri/ setara
secara :
a. manual
b. otomatis
26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel darah
otomatis
29. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara biakan untuk
identifikasi/ setara
30. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel biakan angka kuman
31. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel biakan tabung ganda
32. (MPN)
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara uji kepekaan
difusi/ setara
33. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara hitung koloni/
34. setara.
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara penentuan sub
tipe/ setara
40. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara elektroforesis/
41. setara
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan TLC/ setara
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel di lapangan secara
sederhana
a. umum
b. khusus
C. Melaksanakan penanganan peralatan dan bahan penunjang laboratorium
kesehatan.
5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi pengolahan air dan
6. limbah
Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas lingkungan

12. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pembuatan
media/ reagen/ bahan biologis
a. sederhana
b. khusus
a. sederhana
b. khusus
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan dan atau bahan penunjang
a. tingkat dasar
b. tingkat lanjut
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
b. nasional
Dalam majalah ilmiah yang di akui instansi yang berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang tidak dipubilikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang dipubilikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang laboratorium kesehatan yang
disebarluaskan dalam bidang laboratorium kesehatan melalui media
masa
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

ilmiah di bidang laboratorium kesehatan pada pertemuan ilmiah
1. Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang
2. Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang tidak
a. Buku
b. Makalah
jabatannya
1. Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan yang berada di bawah
jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
1. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang laboratorium kesehatan

1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang laboratorium
II. UNSUR kesehatan
PENUNJANG
kesehatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Pranata Laboratorium
Kesehatan
a. Sarjana/ DIV
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
tingkat:
b. Propinsi
JUMLAH UNSUR UTAMA
1 .., .
2 Ka. Puskesmas/RSU.
3
..
NIP.
Catatan Tim Penilai

1 ..,
2 Ketua Tim Penilai
3
4
5
6
7
8 ..
9 NIP.

1 ..,
2 Pejabat Penilai
3
4
5
6
7
8 ..

9 NIP.

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL KESEHATAN DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :356/MENKES/SKB/IV/2000
NOMOR :16 A Tahun 2000
TANGGAL :14 April 2000
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
Masa Penilaian Tanggal .s/d ..
No. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Jenis kelamin
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7. Pangkat/ golongan ruang/ TMT
8. Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
9. Masa Kerja Golongan LAMA Tahun Bulan
BARU Tahun Bulan
10. Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III/ Diploma II
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
b. Mengolah data
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan spesimen/
sampel
a. di laboratorium
b. di lapangan.

a. sederhana
b. khusus
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas lingkungan di lapangan.
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/ sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen/ sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
10. Membuat sediaan
14. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/ sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
15. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia lingkungan secara :
a. manual
b. elektrik
16. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia lingkungan.
17. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara makroskopik dan atau

organoleptik
18. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara elektrometri/ setara
19. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara mikroskopik
25. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan fotometri/ setara secara :
a. manual
b. otomatis
26. Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel darah otomatis

29. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara biakan untuk identifikasi/ setara
30. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel biakan angka kuman

31. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel biakan tabung ganda (MPN)
32. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara uji kepekaan difusi/ setara
33. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara hitung koloni/ setara.

34. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara penentuan sub tipe/ setara

40. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara elektroforesis/ setara
41. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan TLC/ setara
45. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel di lapangan secara sederhana

a. umum
b. khusus

C. Melaksanakan penanganan peralatan dan bahan penunjang laboratorium kesehatan.

5. Mengamati dan mengatur aliran pada instalasi pengolahan air dan limbah
6. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas lingkungan
12. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pembuatan media/ reagen/
bahan biologis
a. sederhana
b. khusus
a. sederhana
b. khusus
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi peralatan dan atau
bahan penunjang
a. tingkat dasar
b. tingkat lanjut
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui instansi yang berwenang
bidang kesehatan yang tidak dipubilikasikan tetapi didokumentasikan pada
a. Buku
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang laboratorium kesehatan yang disebarluaskan
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di

1. Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang dipublikasikan dalam

bentuk :
2. Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah

1. Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan yang berada di bawah jenjang
jabatannya
kesehatan
1. Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang laboratorium kesehatan
II. UNSUR PENUNJANG
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya dalam bidang laboratorium kesehatan/ kesehatan

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

a. Sarjana/ D IV
1. Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat :
b. Propinsi
JUMLAH UNSUR UTAMA
1 .., .
2 Ka. Puskesmas/RSU.
3
..
NIP.
Catatan Tim Penilai

1 ..,
2 Ketua Tim Penilai
3
4
5
6
7
8 ..
9 NIP.

1 ..,
2 Pejabat Penilai
3
4
5

6
7
8 ..
9 NIP.

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 07/KEP/M.PAN/2/2000
TANGGAL : 7 Februari 2000
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) AHLI DAN ANGKA KREDITNYA
No. KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

I PENDIDIKAN
1 Doktor Ijazah 150 Semua Jenjang
2 Pasca Sarjana Ijazah 100 Semua Jenjang
3 Sarjana / Diploma IV Ijazah 75 Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
laboratorium kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang
2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang
II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
1 Menyusun rencana 5 tahunan.
a. Membuat kerangka acuan Kerangka Acuan 0.2 PLK Muda
b. Menganalaisa dan mengevaluasi data Laporan 0.07 PLK Muda
c. Mempersiapkan rencana Rencana 0.18 PLK Muda
d. Mengevaluasi penyusunan rencana Rencana 0.18 PLK Madya
2 Menyusun rencana tahunan.
a. Membuat kerangka acuan Kerangka Acuan 0.05 PLK Pertama
b. Menganalaisa dan mengevaluasi data Laporan 0.025 PLK Pertama
c. Mempersiapkan rencana Rencana 0.05 PLK Pertama
d. Mengevaluasi penyusunan rencana Rencana 0.09 PLK Muda
1 Mempersiapkan otopsi klinik Kasus 0.007 PLK Pertama
2 Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan khusus Spesimen/sampel 0.003 PLK Pertama
3 Menetapkan spesimen/ sampel rujukan Spesimen/sampel 0.002 PLK Pertama
4 Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/ Kali persiapan 0.002 PLK Pertama
sampel secara khusus.
5 Menilai hasil pembuatan sediaan 10 Sediaan 0.008 PLK Pertama
6 Menilai hasil pembuatan sediaan sitologi/histopatologi Sediaan 0.003 PLK Muda
7 Melakukan pemeriksaan makroskopis spesimen patologi Spesimen 0.002 PLK Pertama
8 anatomi
Melakukan pemeriksaan sediaan khusus secara mikroskopik Sediaan 0.005 PLK Pertama
9 Melakukan pemeriksaan sediaan dengan mikroskop elektron Sediaan 0.01 PLK Muda
10 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan flowsitometer Jenis Pemeriksaan 0.002 PLK Muda
11 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara uji Jenis Pemeriksaan 0.013 PLK Muda
kepekaan dilusi/ setara.
12 Memilih dan memotong spesimen untuk pemeriksaan Spesimen 0.007 PLK Muda
13 histopatologi
Melakukan pemeriksaan mikroskopik potong beku. Jenis Pemeriksaan 0.006 PLK Muda
14 Melakukan otopsi klinik Kasus 0.06 PLK Muda
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara biakan Jenis Pemeriksaan 0.1 PLK Muda
jaringan/ setara.
16 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan hewan Jenis Pemeriksaan 0.03 PLK Muda
17 percobaan
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel di lapangan Jenis Pemeriksaan 0.003 PLK Pertama
secara khusus
C. Melaksanakan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan
laboratorium
1 Melakukan kesehatan.
evaluasi hasil pemeriksaan
a. sederhana 10 Jenis pemeriksaan 0.008 PLK Pertama
b. sedang Jenis Pemeriksaan 0.003 PLK Muda
c. canggih Jenis Pemeriksaan 0.01 PLK Madya
2 Membuat kesimpulan hasil pemeriksaan laboratorium Spesimen/sampel 0.005 PLK Madya
3 Membuat laporan hasil pemeriksaan:
a. umum Laporan 0.002 PLK Pertama
b. khusus Laporan 0.01 PLK Muda
4 Membuat laporan hasil pengujian spesimen lingkungan. Laporan 0.06 PLK Muda
D. Melaksanakan pemecahan masalah laboratorium kesehatan
1 Memberikan konsultasi / ekspertis Laporan 0.02 PLK Madya
2 Memberikan kesaksian sebagai saksi ahli Laporan 0.06 PLK Madya
3 Membahas kasus-kasus khusu patologi anatomi. Laporan 0.09 PLK Madya
E. Melaksanakan penanganan peraltan dan bahan penunjang
1 Memelihara fungsi peralatan laboratorium khusus. Kali pemeliharaan 0.01 PLK Muda
2 Menilai hasil pengamatan kualitas lingkungan Laporan 0.01 PLK Muda
3 Menggambar rancagnan alat pengolahan air limbah Rancangan 0.06 PLK Pertama
4 Merancang komponen pengolahan air dan limbah Rancangan 0.08 PLK Muda
5 Memeliharan biakan jaringan Laporan 0.01 PLK Pertama
6 Menguji mutu bahan penunjang secara khusus Laporan 0.008 PLK Muda
F. Melaksanakan pemantapan kualitas pemeriksaan.
1 Menguji alat secara khusus Alat 0.01 PLK Muda
2 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
laboratorium
a. sederhana secara Jenis bahan uji 0.007 PLK Pertama
b. khusus Jenis bahan uji 0.02 PLK Muda
3 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
laboratorium
a. sederhana secara Jenis bahan uji 0.01 PLK Muda
b. khusus Jenis bahan uji 0.03 PLK Madya
4 Melakukan evaluasi hasil pemantapan mutu internal Jenis bahan uji 0.01 PLK Muda
5 laboratorium
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
laboratorium
a. sederhana secara : Jenis bahan uji 0.015 PLK Pertama
6 Menguji bahan uji pementapan mutu eksternal laboratorium
secara :
a. sederhana Jenis bahan uji 0.01 PLK Pertama
7 Mengolah hasil pemeriksaan pemantapan mutu eksternal Laporan 0.04 PLK Muda
8 laboratorium
Melakukan evaluasi pemantapan mutu eksternal laboratorium Laporan 0.03 PLK Muda
9 Memberikan umpan balik hasil pemantapan mutu eksternal Laporan 0.005 PLK Madya
laboratorium
G. Melaksanakan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1 Melakukan supervisi di laboratorium lain di dalam kota
tentang teknis kelaboratoriuman
a. sedang Laporan 0.015 PLK Pertama
b. canggih Laporan 0.04 PLK Muda
2 Melakukan supervisi di laboratorium lain di luar kota tentang
teknis kelaboratoriuman
a. sedang Laporan 0.05 PLK Pertama
b. canggih Laporan 0.12 PLK Muda
3 Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan :
a. tingkat lanjut Jam pelajaran 0.007 PLK Pertama
b. khusus Jam pelajaran 0.15 PLK Muda
4 Mengajar praktikum pada pelatihan khusus Jam pelajaran 0.007 PLK Pertama
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk: buku yang diterbitkan dan diedarkan Karya 12.5 Semua Jenjang
b. secara nasionalyang diakui instansi yang berwenang
Dalam majalah Karya 6 Semua Jenjang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentsikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipubilikasikan
dalam bentuk : 8 Semua Jenjang
a. Buku Buku
b. Makalah Makalah 4 Semua Jenjang
4 Tulisan ilmiah populer di bidang laboratorium kesehatan yang
disebarluaskan dalam bidang laboratorium kesehatan melalui Karya 2 Semua Jenjang
media masa
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang laboratorium kesehatan pada Naskah 2.5 Semua Jenjang
pertemuan ilmiah
1 Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5 Semua Jenjang
jabatannya
1 Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan yang berada di
bawah jenjang jabatannya Jam 0.02 Semua Jenjang
1 Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
teknis di bidang laboratorium kesehatan Naskah pedoman 2 Semua Jenjang
kesehatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang laboratorium Kali 5 Semua Jenjang
IV kesehatan
PENUNJANG KEGIATAN
kesehatan
1 Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
1 Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a. Pemrasaran Kali 3 Semua Jenjang
b. Pembahas/ moderator/ narasumber Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 Semua Jenjang
2 Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah :
a. sebagai ketua Kali 1.5 Semua Jenjang
b. sebagai anggota Kali 1 Semua Jenjang
1 Tingkat Internasional/ Nasional sebagai
a. Pengurus aktif Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.75 Semua Jenjang
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.35 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Pranata
Laboratorium Kesehatan
1 Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 Semua Jenjang
1 Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Sarjana/ D IV Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 Semua Jenjang
c. Dokter Ijazah/gelar 15 Semua Jenjang
1 Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya, tingkat
a. Nasional/ :
Internasional Penghargaan 3 Semua Jenjang
b. Propinsi Penghargaan 2.5 Semua Jenjang
c. Kabupaten/ Kotamadya Penghargaan 2 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan di bidang akademis Gelar 15 Semua Jenjang
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN AHLI
BULAN: ....................................................... S/D ....................................................
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
5 Jenis kelamin
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli
BARU Tahun Bulan
10 Unit Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1 Doktor
2 Pasca Sarjana
3 Sarjana / Diploma IV
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalaisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
1 Mempersiapkan otopsi klinik
2 Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan khusus
3 Menetapkan spesimen/ sampel rujukan
4 Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/ sampel secara
5 khusus.
Menilai hasil pembuatan sediaan
6 Menilai hasil pembuatan sediaan sitologi/histopatologi
Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli_P1_Created by UPE"_2008 34

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
7 Melakukan pemeriksaan makroskopis spesimen patologi anatomi
8 Melakukan pemeriksaan sediaan khusus secara mikroskopik
9 Melakukan pemeriksaan sediaan dengan mikroskop elektron
10 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan flowsitometer
11 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara uji kepekaan dilusi/ setara.
12 Memilih dan memotong spesimen untuk pemeriksaan histopatologi
13 Melakukan pemeriksaan mikroskopik potong beku.
14 Melakukan otopsi klinik
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara biakan jaringan/ setara.
16 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan hewan percobaan
17 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel di lapangan secara khusus
C. Melaksanakan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan laboratorium kesehatan.
1 Melakukan evaluasi hasil pemeriksaan
a. sederhana
b. sedang
c. canggih
2 Membuat kesimpulan hasil pemeriksaan laboratorium
a. umum
b. khusus
4 Membuat laporan hasil pengujian spesimen lingkungan.
1 Memberikan konsultasi / ekspertis
2 Memberikan kesaksian sebagai saksi ahli
3 Membahas kasus-kasus khusu patologi anatomi.
E. Melaksanakan penanganan peraltan dan bahan penunjang laboratorium kesehatan
1 Memelihara fungsi peralatan laboratorium khusus.
2 Menilai hasil pengamatan kualitas lingkungan
3 Menggambar rancagnan alat pengolahan air limbah
4 Merancang komponen pengolahan air dan limbah
5 Memeliharan biakan jaringan
6 Menguji mutu bahan penunjang secara khusus
1 Menguji alat secara khusus
2 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium secara
a. sederhana
b. khusus
a. sederhana
b. khusus
4 Melakukan evaluasi hasil pemantapan mutu internal laboratorium
5 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal laboratorium secara :
a. sederhana
b. khusus
6 Menguji bahan uji pementapan mutu eksternal laboratorium secara :
a. sederhana
b. khusus
7 Mengolah hasil pemeriksaan pemantapan mutu eksternal laboratorium
8 Melakukan evaluasi pemantapan mutu eksternal laboratorium
9 Memberikan umpan balik hasil pemantapan mutu eksternal laboratorium

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Melakukan supervisi di laboratorium lain di dalam kota tentang teknis
kelaboratoriuman
a. sedang
b. canggih
2 Melakukan supervisi di laboratorium lain di luar kota tentang teknis kelaboratoriuman
a. sedang
b. canggih
a. tingkat lanjut
b. khusus
4 Mengajar praktikum pada pelatihan khusus
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan :
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentsikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipubilikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4 Tulisan ilmiah populer di bidang laboratorium kesehatan yang disebarluaskan dalam
bidang laboratorium kesehatan melalui media masa
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
1 Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
2 Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
1 Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan yang berada di bawah jenjang
jabatannya
kesehatan
1 Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang laboratorium kesehatan
II. UNSUR PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya dalam bidang laboratorium kesehatan/ kesehatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 Menjadi anggota aktif tim penilai
1 Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana/ D IV
b. Pasca Sarjana
c. Dokter
1 Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat :
b. Propinsi
2 Gelar kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR UTAMA
1
2 Ka. Puskesmas/R
3

NIP.
Catatan Tim Penilai

1
2 Ketua Tim Penila
3
4
5
6
7
8
9 NIP.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1
2 Pejabat Penilai
3
4
5
6
7
8
9 NIP.

AN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN AHLI
........... S/D ....................................................
ANGAN PERORANGAN

JML
26 27 28 29 30 31

JML
26 27 28 29 30 31

JML
26 27 28 29 30 31

JML
26 27 28 29 30 31
.., .
Ka. Puskesmas/RSU.
..
..,
Ketua Tim Penilai
..

JML
26 27 28 29 30 31
..,
Pejabat Penilai
..

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEKERJAAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN AHLI
BULAN: ....................................................... S/D ....................................................
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
5 Jenis kelamin
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli
BARU Tahun Bulan
10 Unit Kerja
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1 Doktor
2 Pasca Sarjana
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)

4 Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/
sampel secara khusus.
5 Menilai hasil pembuatan sediaan
11 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara uji kepekaan
dilusi/ setara.
12 Memilih dan memotong spesimen untuk pemeriksaan
13 histopatologi
Melakukan pemeriksaan mikroskopik potong beku.
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara biakan
jaringan/ setara.
16 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan hewan
percobaan

17 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel di lapangan secara
khusus
C. Melaksanakan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan laboratorium
kesehatan.
a. sederhana
b. sedang
c. canggih
a. umum
b. khusus
E. Melaksanakan penanganan peraltan dan bahan penunjang
2 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara
a. sederhana
b. khusus
3 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium
secara
a. sederhana
b. khusus
5 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal
laboratorium secara :
a. sederhana
b. khusus
6 Menguji bahan uji pementapan mutu eksternal laboratorium
secara :
a. sederhana
b. khusus
7 Mengolah hasil pemeriksaan pemantapan mutu eksternal
8 laboratorium
Melakukan evaluasi pemantapan mutu eksternal laboratorium
9 Memberikan umpan balik hasil pemantapan mutu eksternal
G. laboratorium
Melaksanakan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1 Melakukan supervisi di laboratorium lain di dalam kota tentang
a. sedang
b. canggih
2 Melakukan supervisi di laboratorium lain di luar kota tentang
a. sedang
b. canggih
a. tingkat lanjut
b. khusus
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional

2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentsikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipubilikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4 Tulisan ilmiah populer di bidang laboratorium kesehatan yang
disebarluaskan dalam bidang laboratorium kesehatan melalui
media masa
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau

ulasan ilmiah di bidang laboratorium kesehatan pada pertemuan
ilmiah

a. Buku
b. Makalah
jabatannya
1 Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan yang berada di
bawah jenjang jabatannya
1 Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
di bidang laboratorium kesehatan
kesehatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang laboratorium
kesehatan
II. UNSUR PENUNJANG
kesehatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Pranata Laboratorium
Kesehatan
1 Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Sarjana/ D IV
b. Pasca Sarjana
c. Dokter

1 Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
tingkat :
b. Propinsi
JUMLAH UNSUR UTAMA
1
2
3
Catatan Tim Penilai

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN AHLI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :356/MENKES/SKB/IV/2000
NOMOR :16 A Tahun 2000
TANGGAL :14 April 2000
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN AHLI
Masa Penilaian Tanggal .s/d ..
No. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Jenis kelamin
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7. Pangkat/ golongan ruang/ TMT
8. Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli
9. Masa Kerja Golongan LAMA Tahun Bulan
BARU Tahun Bulan
10. Unit Kerja
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1 Doktor
2 Pasca Sarjana
4 Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/ sampel secara
khusus.
5 Menilai hasil pembuatan sediaan
11 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara uji kepekaan dilusi/ setara.

12 Memilih dan memotong spesimen untuk pemeriksaan histopatologi
13 Melakukan pemeriksaan mikroskopik potong beku.
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara biakan jaringan/ setara.
16 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel dengan hewan percobaan
17 Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel di lapangan secara khusus
C. Melaksanakan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan laboratorium kesehatan.
a. sederhana
b. sedang
c. canggih
a. umum
b. khusus
E. Melaksanakan penanganan peraltan dan bahan penunjang laboratorium kesehatan

a. sederhana
b. khusus
a. sederhana
b. khusus
5 Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal laboratorium secara :
a. sederhana
b. khusus
6 Menguji bahan uji pementapan mutu eksternal laboratorium secara :
a. sederhana
b. khusus
7 Mengolah hasil pemeriksaan pemantapan mutu eksternal laboratorium
8 Melakukan evaluasi pemantapan mutu eksternal laboratorium
9 Memberikan umpan balik hasil pemantapan mutu eksternal laboratorium
1 Melakukan supervisi di laboratorium lain di dalam kota tentang teknis
kelaboratoriuman
a. sedang
b. canggih
2 Melakukan supervisi di laboratorium lain di luar kota tentang teknis
kelaboratoriuman
a. sedang
b. canggih
a. tingkat lanjut
b. khusus
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan :
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentsikan pada
a. Buku

b. Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
a. Buku
b. Makalah
4 Tulisan ilmiah populer di bidang laboratorium kesehatan yang disebarluaskan
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
1 Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang dipublikasikan dalam

bentuk :
2 Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
1 Membimbing Pranata Laboratorium Kesehatan yang berada di bawah jenjang
jabatannya
kesehatan
1 Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang laboratorium kesehatan
II. UNSUR PENUNJANG
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya dalam bidang laboratorium kesehatan/
kesehatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana/ D IV
b. Pasca Sarjana
c. Dokter
1 Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat :
b. Propinsi
JUMLAH UNSUR UTAMA
1 ..,
2 Kepala Puskesmas / RSU

3
NIP.
Catatan Tim Penilai
1 ..,
2 Ketua Tim Penilai
3
4
5
6
7
8
9
NIP.
1 ..,
2 Pejabat Penilai
3
4
5
6
7
8
9
NIP.

RSAMA MENTERI
N KEPALA BADAN
MENKES/SKB/IV/2000
ENURUT
INSTANSI PENILAI
JUMLAH
8

ENURUT
INSTANSI PENILAI
JUMLAH

ENURUT
INSTANSI PENILAI
JUMLAH
..,
as / RSU

ENURUT
INSTANSI PENILAI
JUMLAH
..,
..,

1.dupak Lab-Kes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.dupak Lab-Kes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

a. kualitatif/ setara 10 Jenis pemeriksaan 0.007 PLK Pelaksana

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 9

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 10

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 11

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 12

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 13

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 14

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 15

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 16

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 17

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 18

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 19

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P1_Created by UPE"_2008 20

1. Lamanya lebih dari 960 jam

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_ P2_Created by UPE"_2008 21

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_ P2_Created by UPE"_2008 22

5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_ P2_Created by UPE"_2008 23

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_ P2_Created by UPE"_2008 24

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_ P2_Created by UPE"_2008 25

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL KESEHATAN DAN KEPALA BADAN

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa Penilaian Tanggal .s/d ..

No. KETERANGAN PERORANGAN

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P3_Created by UPE"_2008 26

17. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara makroskopik dan atau

27. Melakukan pemeriksaan spesimen secara analisa gas darah/ setara

30. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel biakan angka kuman

33. Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel secara hitung koloni/ setara.

35. Melakukan pemeriksaan sampel secara penentuan mikroba

46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan :

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P3_Created by UPE"_2008 27

1. Memelihara peralatan laboratorium

5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di

1. Terjemahan/ saduran di bidang laboratorium kesehatan yang dipublikasikan dalam

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P3_Created by UPE"_2008 28

1. Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai :

1. Menjadi anggota aktif tim penilai

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P3_Created by UPE"_2008 29

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil_P3_Created by UPE"_2008 30

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

No. KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

Dupak Fungsional_Dupak Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli_P1_Created by UPE"_2008 34