PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BALONGSA

Jalan Balongsari Tama No.1 Telp. (031) 7417104
S U RABAYA

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI

NOMOR : 440/C.VIII.SP.02.02/436.7.2.4/2019
TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS BIDANG
LABORATORIUM

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI,

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan

laboratorium yang tepat perlu mendapat pelatihan
secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
keterampilan, dan diorientasikan pada pekerjaannya;
b. Bahwa untuk mendapatkan penunjang diagnostik
perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium,
permintaan, penerimaan, pengambilan,
penyimpanan spesimen, yang tersedia di UPTD
Puskesmas Balongsari;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu menetapkan
Surat Penetapan Kepala Puskesmas tentang
Pelayanan Laboratorium.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor
140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
 3. Keputusan Menteri Kesehatan No.
1674/Menkes/SK/XII/2005 Tentang Pedoman
Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.364/Menkes/SK/III/2003 Tentang Laboratorium
Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No.
1674/Menkes/SK/XII/2005 Tentang Pedoman
Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 657/Menkes/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman
Penggunaan Spesimen Klinis, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor
800/11884/436.6.3/2015 tentang Akreditasi
Puskesmas di Kota Surabaya Tahun 2015.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

BALONGSARI TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM,
KESATU : Menetapkan pelayanan farmasi sebagaimana
tercantum pada lampiran ketetapan ini;
KEDUA : Penetapan ini berlaku mulai sejak tanggal
ditetapkannya, dan akan diadakan perbaikan
apabila terjadi kekeliruan dalam penetapan
Penetapan ini.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 01 Februari 2019

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
 KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAMPIRANBALONGSARI
PENETAPAN KEPALA UPTD.
PUSKESMAS BALONGSARI
Nomor: 440/C.VIII.SP.01.02/436.7.2.4/2019

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya
NIP. 19621214 198903 2 006

PELAYANAN LABORATORIUM

I. JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1 Darah Hematologi:
 Darah Lengkap
 Hb Stick
 Golongan Darah
Kimia Klinik:
 Gula Darah
 Cholesterol Total
 Trigliserida
 HDL/LDL
 BUN
 Creatinin
 Asam Urat
 SGOT/SGPT
Serologis:
 Widal
 Anti HIV
 Siphilis
 HbsAg

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
 2 Urin Urinalisa 10 parameter
Sedimen Urin
Plano test

3 Dahak BTA ( Bakteri Tahan Asam)

GeneXpert (Test Cepat Molekuler)
4 Swab vagina, urethra, IMS (trichomonas, candida albicans,
diplococcus, clue cell)
anus
5 Mikrobiologi Feses Lengkap
6 Reitz Serum BTA (Bakteri Tahan Asam) Lepra

II. PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN,

PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
A. Permintaan pemeriksaan laboratorium adalah suatu prosedur
menerima permintaan pemeriksaan laboratorium dari poli yang
digunakan untuk menunjang diagnostik pemeriksaan dari dokter.
B. Penerimaan spesimen adalah proses menerima permintaan
pemeriksaan laboratorium dari semua spesimen yang datang
kelaborat untuk diberi identitas dan dikerjakan sesuai permintaan
pemeriksaan laboratorium.
C. Pengambilan sampel pemeriksaan adalah pengambilan darah dari
pembuluh darah vena dan kapiler, sampel urine, sampel dahak dan
sampel feses, swab vagina dan uretra sebagai sampel untuk
pemeriksaan laboratorium tertentu sesuai dengan diagnosa dan
prosedur yang benar.
D. Penyimpanan spesimen adalah usaha untuk menyimpan bahan
pemeriksaan laboratorium apabila diperlukan untuk pemeriksaan
lanjutan yang bisa dikerjakan sesuai dengan prosedur.

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DILUAR JAM KERJA

Pelayanan di luar jam kerja adalah prosedur pelayanan
laboratorium di luar jam kerja dinas yang sudah ditentukan, guna
menunjang pelayanan rawat inap rumah bersalin, petugas
laboratorium harus siap ketika dihubungi untuk melakukan
pemeriksaan diluar jam kerja by phone/on call

IV. PEMERIKSAAN YANG BERISIKO TINGGI

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
 Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi adalah
pemeriksaan yang dilakukan pada sampel yang mudah menyebabkan
infeksi apabila cara pemeriksaannya tidak sesuai prosedur.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan
laboratorium beresiko tinggi antara lain :

1. Petugas laboratorium wajib menggunakan Alat Pelindung Diri

(jas laboratorium, sarung tangan, masker, dan alas kaki tertutup)
yang sesuai selama bekerja.
2. Jas laboratorium yang bersih harus terus menerus digunakan
selama berada dalam laboratorium dan harus dilepaskan serta
ditinggalkan di dalam laboratorium karena berpotensi infeksi.
3. Semua spesimen harus diperlakukan sebagai bahan infeksius.
4. Semua spesimen darah dan cairan tubuh harus disimpan dalam
wadah yang berkonstruksi baik dan tidak bocor.
5. Petugas laboratorium harus melakukan cuci tangan secara
higienis saat sebelum dan setelah melakukan aktivitas
laboratorium.
6. Sisa spesimen laboratorium berupa darah dan cairan tubuh
lainnya dibuang pada saluran IPAL atau wadah khusus yang telah
diberi tanda infeksius dan telah terlebih dahulu dilakukan
dekontaminasi.
7. Petugas laboratorium wajib melakukan dekontaminasi meja kerja
sebelum dan setelah melaksanakan aktivitas laboratorium.

V. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan keselamatan kerja adalah suatu kegiatan untuk
mencegah kejadian atau peristiwa yang tidak diinginkan yang
dapat merugikan petugas dan pasien atau kerugian terhadap
proses di lingkungan kerja, sehingga petugas wajib mematuhi
aturan kesehatan keselamatan kerja antara lain :
1. Petugas mengecek ruangan laboratorium dan peralatan sebelum
pelayanan.
2. Petugas selalu memastikan suhu ruangan laboratorium dan kulkas
sesuai standart.
3. Petugas membersihkan meja dengan alkohol 70%.
4. Petugas selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
pemeriksaan laboratorium.

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
 5. Petugas selalu menggunakan alat pelindung diri sebelum
melakukan tindakan.
6. Petugas selalu memperhatikan petunjuk penggunaan peralatan
dan reagen – reagen sebelum menggunakannya.
7. Petugas selalu mencuci peralatan gelas sesudah digunakan.
8. Petugas selalu merapikan peralatan dan reagen setelah
digunakan.
9. Petugas membuang alat dan bahan habis pakai setelah
digunakan ke dalam sampah medis yang telah disediakan.
10. Petugas tidak boleh makan dan minum di dalam ruang
laboratorium.

VI. WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
NO JENIS WAKTU PENYAMPAIAN HASIL LABORATORIUM
PEMERIKSAAN NON URGEN URGEN / CITO
1 Hematologi
 Darah Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 15 menit
lengkap Sampai dengan 15 menit Sampai dengan 10 menit
 Hb stick
 Golongan Sampai dengan 15 menit Sampai dengan 10 menit
darah
2 Kimia Darah
 Gula darah Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
 Cholesterol Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
total
 Trigliserida Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
 HDL/LDL Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
 Ureum Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
 Creatinin
 Asam urat Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
 SGOT/SGPT Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
3 Urine
 Urinalisa 10 Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 30 menit
parameter
 Sedimen Urin
 Plano test Sampai dengan 10 menit
Sampai dengan 30 menit

4 BTA (Bakteri Tahan Sampai dengan 3 hari -

Asam)
5 Sifilis Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 30 menit
6 Tes HIV Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 30 menit

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
7 Trichomonas Sampai dengan 30 menit Sampai dengan 15 menit
8 Candida Sampai dengan 30 menit Sampai dengan 15 menit
9 Diplococcus Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 30 menit
10 Clue cell Sampai dengan 30 menit Sampai dengan 15 menit
11 TCM (Tes Cepat Sampai dengan 1 hari Sampai dengan 3 Jam
Molekuler)

VII. WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM UNTUK PASIEN URGEN (CITO)
NO JENIS WAKTU PENYAMPAIAN HASIL LABORATORIUM
PEMERIKSAAN NON URGEN URGEN / CITO
1 Hematologi
 Darah Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 15 menit
lengkap Sampai dengan 15 menit Sampai dengan 10 menit
 Hb stick
 Golongan Sampai dengan 15 menit Sampai dengan 10 menit
darah
2 Kimia Darah
 Gula darah Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
 Cholesterol Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
total
 Trigliserida Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
 HDL/LDL Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
 Ureum Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
 Creatinin
 Asam urat Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
 SGOT/SGPT Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 1 jam
3 Urine
 Urinalisa 10 Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 30 menit
parameter
 Sedimen Urin
 Plano test Sampai dengan 10 menit
Sampai dengan 30 menit

4 BTA (Bakteri Tahan Sampai dengan 3 hari -

Asam)
5 Sifilis Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 30 menit
6 Tes HIV Sampai dengan 2 jam Sampai dengan 30 menit
7 Trichomonas Sampai dengan 30 menit Sampai dengan 15 menit

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
8 Candida Sampai dengan 30 menit Sampai dengan 15 menit
9 Diplococcus Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 30 menit
10 Clue cell Sampai dengan 30 menit Sampai dengan 15 menit
11 TCM (Tes Cepat Sampai dengan 1 hari Sampai dengan 3 Jam
Molekuler)

VIII. RENTANG NILAI RUJUKAN KRITIS HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

BATAS KRITIS
TEST BATAS KRITIS ATAS
BAWAH
HEMATOLOGI
Hemoglobin
(dewasa) < 6,6 gr/dl > 19,9 gr/dl
Hemoglobin (bayi) < 8,5 gr/dl > 23 gr/dl
Trombosit < 50.000/µl > 1.000.000/µl
Lekosit (dewasa) < 2.000/µl > 50.000/µl
Lekosit (bayi) < 5.000/µl > 25.000/µl
Hematokrit
(dewasa) < 20 % > 60 %
Hematokrit (bayi) < 33 % > 71 %
KIMIA KLINIK
Glukosa dewasa < 45 mg/dl > 500 mg/dl
Glukosa bayi < 30 mg/dl > 325 mg/dl
BUN - > 100 mg/dl
Asam Urat - > 13 mg/dl
Kreatinin - > 7,4 mg/dl

IX. JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG

HARUS TERSEDIA
Daftar reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
NO NAMA REAGEN DAN BAHAN LAIN

1 Ziehl Neelsen (karbol fuchsin, HCl Alkohol, Methilen blue)

2 ETER ALKOHOL

3 Reagen Anti A

4 Reagen Anti B

5 Reagen Anti AB

6 Reagen Anti Rhesus

7 Immersion Oil

8 Cell pack

9 Cell clean

10 Stomatolizer

11 Glucose

12 Uric acid

13 Cholesterol total

14 Trigliserida

15 BUN

16 CREATININ

17 SGOT/SGPT

18 HDL

19 HBsAg

20 PP test rapid

21 HIV test rapid

22 Sifilis (RPR)

25 Urinalisa stick 10 parameter, 3 parameter

26 Glucose stick

27 Hemoglobin stick

28 Antigen widal

29 KOH 10 %

30 NaCl 0,9 %

31 Methilen blue

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
 32 TCM (Catridge, Sampel Reagent (SR) )

XII. BATAS BUFFER STOCK REAGENSIA UNTUK MELAKUKAN

PEMESANAN

BATAS BUFFER
NO NAMA REAGEN DAN BAHAN LAIN STOCK

1 Ziehl Neelsen 1 kit

2 HCl 0,1 % ½ botol

3 Reagen Anti A ½ botol

4 Reagen Anti B ½ botol

5 Reagen Anti AB ½ botol

6 Reagen Anti Rhesus ½ botol

7 Immersion Oil ½ botol

8 Cell pack 1 botol

9 Cell clean 1 botol

10 Stomatolizer 1 botol

11 Glucose ½ botol

12 Uric acid 1/2 kit (2 botol

kecil)

13 Cholesterol total 1/2 kit (2 botol

kecil)

14 Trigliserida ¼ kit (1 botol kecil)

15 BUN ¼ kit (1 botol kecil)

16 CREATININ ¼ kit (½ botol )

17 SGOT/SGPT ¼ kit (1 botol kecil)

18 HDL 1 botol

19 HBsAg 100 test

20 PP test rapid 25 test

21 HIV test rapid 100 test

22 RPR test (sifilis) 100 test

23 TPHA rapid test (sifilis) 25 test

24 Urinalisa stick 10 parameter, 3 parameter 1 tube

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
25 Glucose stick 25 stick

26 Hemoglobin stick 50 stick

27 Antigen widal 1 kit

28 KOH 10 % ½ botol

29 NaCl 0,9 % 1 botol

30 Methilen blue 1 botol

31 TCM (Catridge, Sampel Reagent (SR) ) 25 test

XIII. PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

Pemantapan mutu (quality assurance) laboratorium adalah semua
kegiatan yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil
pemeriksaan laboratorium. Kegiatan ini terdiri atas empat komponen
penting, yaitu : pemantapan mutu internal (PMI), pemantapan mutu
eksternal (PME), verifikasi, validasi, audit, dan pendidikan dan
pelatihan.
Hal-hal yang perlu dilakukan agar mutu suatu laboratorium tetap baik
dengan cara mempertahankan mutu itu agar tidak bergeser atau
berubah. Untuk itu maka perlu dilakukan:
1. Pemantapan mutu internal
2. Pemantapan mutu eksternal

XIV. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL TERHADAP PELAYANAN

LABORATORIUM
Jadwal pemantapan mutu eksternal uptd puskesmas balongsari
Tanggal Lembaga yang Hasil PME Bukti
dikeluarkan melaksanakan
hasil
16 Juni 2015 BBLK Surabaya Lulus Sertifikat
16 Juni 2015 BBLK Surabaya Lulus Sertifikat
31 Desember BBLK Surabaya Lulus Hasil Evaluasi
2015
9 Desember KEMENKES Lulus Sertifikat
2016 Hasil Evaluasi
23 Januari LABKESDA Baik Hasil Evaluasi
2018
12 Juli 2018 LABKESDA Baik Hasil Evaluasi
3 Agustus BBLK Surabaya Lulus Sertifikat
2018
7 Agustus BBLK Surabaya Lulus Sertifikat
2018
9 Oktober LABKESDA Baik Hasil Evaluasi

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
 2018
13 Desember BBLK Surabaya Lulus Sertifikat
2018

XV. RENTANG NILAI RUJUKAN NORMAL HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

Pemeriksaan Rentang Nilai Satuan

Perempuan Laki-laki
WBC 3,1-10,3x10³ 2,6-8,8x10³ μL
RBC 3,2-4,6x106 3,6-5,3x106 μL
Hgb 9,9-13,6 11,3-15,7 g/dL
HCT 30,2-42,3 32,6-47,5 %
PLT 128-434 134-377 μL
Uric acid 2,4-5,7 3,4-7,0 mg/dL
Glucose 70-105 mg/dL
SGOT 8-33 U/L
SGPT 3-35 U/L
Cholesterol 140-200 mg/dL
total
Trigliserida 30-150 mg/dL
BUN 8-23 mg/dl
Creatinin 0,5-1,5 mg/dl
Urine
Blood - (negatif) - (negatif)
Bilirubin - (negatif) - (negatif)
Urobilinogen - (negatif) - (negatif)
Keton - (negatif) - (negatif)
Glucosa - (negatif) - (negatif)
Protein - (negatif) - (negatif)
Nitrit - (negatif)
Leukosit - (negatif)
pH 4,8-7,4

Berat Jenis 1,015-1,025

Sedimen
Eritrosit 0-1/LPB
Leukosit 0-2/LPB
Epitel 0-2/LPb
Bakteri Negatif/LPB
Kristal Negatif/LPB
Lain-lain Negatif/LPB
GeneXpert Negatif

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
 (TCM)

XVI. PENANGANAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA

Setiap kegiatan yang dilakukan di Puskesmas dapat menimbulkan

bahaya / resiko terhadap petugas dan pasien yang berada di
puskesmas maupun lingkungan sekitarnya. Untuk mengurangi /
mencegah bahaya yang terjadi, setiap petugas laboratorium harus
melaksanakan penanganan dan pembuangan limbah berbahaya sesuai
dengan ketentuan atau standar prosedur yang berlaku.
Pengelolaan Limbah
1. Limbah padat, terdiri dari limbah / sampah umum dan limbah
khusus seperti benda tajam, limbah infeksius, limbah sitotoksik,
limbah toksik, limbah kimia, limbah B3 dan limbah plastik.

Fasilitas Pembuangan limbah padat:

a. Tempat Pengumpulan Sampah

Terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap
air dan mempunyai permukaan halus pada bagian dalamnya.
Mempunyai tutup yang mudah dibuka dan ditutup, minimal satu
buah untuk satu kegiatan.
Kantong plastik yang melapisi bagian dalamnya diangkat setiap
hari atau apabila 2/3 bagian telah terisi sampah.
Setiap tempat pengumpulan sampah harus dilapisi plastik
sebagai pembungkus sampah dengan warna dan label seperti
pada tebel berikut:
Warna tempat /
NO KATEGORI kantong plastik LAMBANG
pengumpulan
sampah

1 Infeksius/Toksik/Kimia Kuning

2 Umum Hitam “DOMESTIK” warna

putih

b. Tersedia Penampungan Sampah Sementara

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
 Tempat penampungan sampah sementara dibersihkan dan
dikosongkan dalam waktu sekurang – kuranya satu kali dalam
24 jam.
c. Tempat Pembuangan Sampah Akhir
 Sampah infeksius, sampah toksik dan sitotoksik dikelola
sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.
 Sampah umum dibuang ke tempat pembuangan akhir
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Limbah Cair, terdiri dari limbah cair umum / domestik, limbah cair
infeksius dan limbah cair kimia.

Cara menangani limbah cair:

a. Limbah cair umum / domestik dialirkan masuk ke dalam septic
tank.
b. Limbah cair infeksius dan kimia dikelola sesuai dengan
ketentuan yang berlaku mealui IPAL.

e-mail: pkm.balongsari@gmail.com
e-mail: pkm.balongsari@gmail.com