PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RSUD BANDAR NEGARA HUSADA

Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung Lampung Selatan 35365
HP: 0811-724-5333
e-mail : rsbnh.lampung@gmail.com, website : rsudbnh.lampungprov.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA
Nomor : 800/1648/V.02.9/IX/2022

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA

PROVINSI LAMPUNG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Umum Daerah Bandar Negara Husada,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan laboratorium
yang berkualitas dan bermutu tinggi;
b. bahwa bahwa bahwa agar pelayanan laboratorium di
Rumah Sakit Umum Daerah Bandar Negara Husada dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan laboratorium di Rumah Sakit Umum Daerah
Bandar Negara Husada;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, dan huruf b, maka perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bandar
Negara Husada;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/ Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Teknologi Laboratorium Kesehatan;
8. Peraturan Gubernur Lampung Nomor 11 Tahun 2020
tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata kerja Rumah
Sakit Daerah Pada Dinas Kesehatan Provinsi Lampung;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN LABORATORIUM.
KESATU : Menetapkan kebijakan pelayanan laboratorium Rumah Sakit
Umum Daerah Bandar Negara Husada sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan pelayanan laboratorium akan dituangkan lebih
lanjut kedalam pedoman pengorganisasian laboratorium,
pedoman pelayanan laboratorium dan standar prosedur
operasional (SPO) laboratorium.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Bandar Negara
Husada dilaksanakan oleh Kasi Penunjang Medik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Apabila dalam keputusan ini terdapat kesalahan atau
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jati Agung

Pada tanggal 05 September 2022

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

dr. DJOHAN LIUS, M. KES

PEMBINA TK.I (IV/b)
NIP.19711022 200212 1 004
 Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Bandar Negara
Husada
Nomor : 800/1648/V.02.9/IX/2022
Tanggal : 05 September 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA

1. Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua

pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.
2. Pelayanan Laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.
3. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaaan dokter baik
rawat jalan dan rawat inap, kecuali permintaan pribadi.
4. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten
dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.
5. Semua staf laboratorium mempunyai pendididkan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
6. Petugas yang bekerja di laboratorium
a. Minimal lulusan D3 analis kesehatan,
b. Memiki kompetensi sesuai standar kompetensi yang dikeluarkan oleh PATELKI,
c. Sudah melalui proses kredensial oleh dokter penanggungjawab laboratorium.
7. Untuk meningkatkan dan atau mempertahankan kompetensi, seluruh petugas
laboratorium wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
8. Rumah Sakit menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evalusi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program
manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
9. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis
berbahaya.
10. Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis.
11. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
12. Rumah Sakit menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
13. Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dengan
baik dan aman bagi penggunanya.
14. Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan
laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi:
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kalibrasi berkala
e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
15. Apabila terjadi gangguan pada alat, petugas melakukan trouble shooting sesuai
petunjuk dari buku trouble shooting masing-masing alat.
16. Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi
dan presisi hasilnya.
17. RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan
18. Reagen disimpan dan didistribusikan oleh petugas laboratorium sesuai prosedur yang
berlaku.
19. Apabila reagensia tidak tersedia atau dikarenakan suatu permasalahan yang
menyebabkan stok reagensia habis maka petugas memberi informasi kepada pasien
dan melakukan rujukan spesimen ke laboratorium luar.
20. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengiriman, penyimpanan,
pembuangan spesimen dan dilaksanakan.
Regulasi dan implementasi meliputi :
a. Permintaan pemeriksan
b. Pengambilan, pengumpulan dan identivikasi spesimen
c. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan, dan pengawetan spesimen
d. Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur
telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah
dikirim atau ada permintaan mengulang pemeriksaan.
Telusur biasanya untuk spesimen yang di ambil dalam waktu 24 jam. Regulasi
tentang spesimen meliputi :
a. Pengambilan
b. Pengumpulan
c. Identifikasi
d. Pengerjaan
e. Pengiriman
f. Pembuangan
21. Rumah Sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis.
22. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di evaluasi dan di catat sebagai dokumen.
23. Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium
dapat memberikan layanan prima.
24. Program kendali mutu (pemantapan mutu internal-PMI) mencakup tahapan Pra-
analitik,Analitik dan Pasca Analitik yang memuat antara lain:
a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c. Reagensia di tes
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasi dan tindakan koreksi
25. Ada proses untuk pementapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu
26. Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan Rumah Sakit mempunyai ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang.
27. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.
28. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.
 -5-

29. Penanganan dan pembuangan limbah bahan berbahaya, beracun, infeksius dan
benda tajam dilakukan sesuai standar yang berlaku di rumah sakit.
30. Seluruh petugas unit laboratorium wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
31. Seluruh petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja) dalam pelaksanaan tugas sehari-hari.
32. Seluruh petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
33. Evaluasi Mutu Laboratorium mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Laboratorium.
34. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
35. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
36. Setiap bulan koordinator wajib membuat laporan.
37. Sampling oleh petugas laboratorium dilakukan :
a. untuk rawat jalan, di ruang sampling laboratorium
b. untuk rawat inap
 Jam 09.00 WIB
 Jam 17.00 WIB
diluar jam tersebut, dilakukan oleh petugas rawat inap.
c. kecuali UGD, sampling dilakukan oleh petugas UGD dan sampel darah
langsung diserahkan ke laboratorium.
d. Khusus pemeriksaan CT, BT dan kultur sampling dilakukan hanya oleh
petugas laboratorium.
38. Terkait hasil pemeriksaan :
a. Untuk kasus non CITO akan selesai dalam waktu maksimal 2 jam atau
sesuai standar waktu pemeriksaan yang berlaku,
b. Untuk kasus CITO termasuk dari UGD dan HCU dalam waktu maksimal 1 jam.
c. Untuk pemeriksaan yang dirujuk menyesuaikan laboratorium rujukan.
d. Dengan nilai kritis, wajib dilaporkan segera kepada dokter penanggung jawab
pasien.
e. Tercantum rentang nilai rujukan/pemeriksaan pada setiap hasil laboratorium baik
rujukan maupun non rujukan.
f. Hasil yang meragukan, wajib dilakukan duplo (pengulangan) sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
g. Yang diserahkan kepada pasien, keluarga pasien, atau melalui dokter dan
perawat harus sudah divalidasi oleh dokter penanggungjawab laboratorium atau
petugas laboratorium yang sudah mendapat pendelegasian wewenang
(kewenangan klinis) untuk memvalidasi hasil.
h. Hasil dibuat 2 rangkap, 1 untuk pasien dan 1 untuk medical record.

DIREKTUR
RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
PROVINSI LAMPUNG,

dr. DJOHAN LIUS, M. KES

PEMBINA TK.I (IV/b)
NIP.19711022 200212 1 004
-6-