PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

AKREDITASI PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS GAYAMAN KABUPATEN MOJOKERTO
TANGGAL 8-11 OKTOBER 2019

B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK) LABORATORIUM

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 KRITERIA 8.1.2 Ep.4 Melakukan evaluasi Melakukan evaluasi ketepatan waktu Revisi telah 1. PJ UKP
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil dilakukan mulai 2. Tim Audit
terhadap ketepatan waktu penyerahan penyerahan hasil pemeriksaan Januari 2018 3. Tim PMKP
waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium dengan laboratorium sesuai 4. PJ dan
hasil pemeriksaan laboratorium dari pengukuran respon time dengan indikator Pelaksana
laboratorium buku register. dari mulai pasien datang mutu yang Laboratorium
ke laboratorium sampai ditetapkan.
hasil diserahkan disertai
bukti buku ekspedisi
penyampaian hasil
laboratorium

2 KRITERIA 8.1.2 EP 8 Melakukan Dilakukan pemantauan Penggunaan APD Dilakukan mulai 1. Tim PPI
Dilakukan pemantauan pemantauan terhadap penggunaan alat secara benar dan Januari 2018 2. TIM K3
terhadap penggunaan terhadap pelindung diri dan tepat waktu. secara berkala 3. Tim Audit
alat pelindung diri dan penggunaan alat pelaksanaan prosedur Pelaksanaan dan 4. Tim PMKP
pelaksanaan prosedur pelindung diri dan kesehatan dan kesehatan dan berkelanjutan. 5. PJ UKP
kesehatan dan pelaksanaan keselamatan kerja secara keselamatan kerja 6. PJ dan
keselamatan kerja prosedur kesehatan berkala dan berkelanjutan. sesuai prosedur Pelaksana
dan keselamatan (SOP). Laboratorium
kerja
3 KRITERIA 8.1.2 EP 11 Melakukan Dilakukan koordinasi Pengolahan limbah Dilakukan mulai 1. Petugas kesling
Dilakukan pemantauan pemantauan dan dengan petugas kesling medis sesuai Januari 2018 2. Tim Audit
 dan tindak lanjut tindak lanjut untuk memantau dengan prosedur secara berkala 3. Tim PMKP
terhadap pengolahan terhadap pengolahan limbah medis dan
limbah medis apakah pengolahan limbah secara berkala dan berkelanjutan.
sesuai prosedur medis apakah dilakukan tindak lanjut bila
sesuai prosedur ada kesenjangan atau
secara berkala oleh permasalahan
petugas yang
berkompeten.

4 KRITERIA 8.1.3 EP2 Melakukan Dilakukan pemantauan Pelaporan hasil Dilakukan mulai 1. Tim Audit
Ketepatan waktu pemantauan pelaksanaan pelaporan urgen/gawat darurat Januari 2018 2. Tim PMKP
melaporkan hasil pelaksanaan hasil pemeriksaan sesuai dengan secara berkala 3. PJ UKP
pemeriksaan yang pelaporan hasil laboratorium untuk pasien kebijakan dan dan 4. Petugas
urgen/gawat darurat pemeriksaan untuk urgen/gawat darurat prosedur. berkelanjutan. laboratorium
diukur pasien urgen/gawat dengan monitoring respon
darurat time dari buku register
dan Buku ekspedisi
penyampaian hasil
5 KRITERIA 8.1.3 EP 3 Melakukan pe Dilakukan pelaporan hasil Adanya pelaporan Dilakukan mulai 1. Tim Audit
Hasil laboratoium mantauan pelaporan pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan Januari 2018 secara2. Tim PMKP
dilaporkan dalam hasil pemeriksaan sesuai dengan prosedur laboratorium sesuai berkala dan 3. PJ UKP
kerangka waktu guna laboratorium dan didokumentasikan dengan kebijakan berkelanjutan. 4. Petugas
memenuhi kebutuhan dalam buku ekspedisi dan prosedur laboratorium
pasien penyerahan hasil
laboratorium

6 KRITERIA 8.1.4 EP 4 Melakukan prosedur Dilakukan penetapan Adanya bukti Dilakukan mulai 1. PJ UKP
Prosedur tersebut penetapan hasil prosedur hasil pelalporan hasil Januari 2018 2. PJ
menetapkan apa yang kritis untuk laboratorium yang klitis kritis laborat secara berkala Laboratorium
dicatat didalam rekam kelengkapan dan dilaporkan dan dicatat direkam medis dan
medis dicatat di rekam direkam medis berkelanjutan.
medis
7 KRITERIA 8.1.4 EP 5 Melakukan Dilakukan monitoring dan Adanya Dilakukan mulai 1. PJ
Proses dimonitor untuk monitoring evaluasi prosedur penyampian hasil Januari 2018 Laboratorium
memenuhi ketentuan pelaksanaan penyampaian hasil laboratorium yang secara berkala 2. PJ UKP
dan dimodifikasi prosedur laboratorium yang kritis kritis dan berkelanjutan
berdasarkan penyampian hasil
monitoring laboratorium yang
kritis
8 KRITERIA 8.1.5 EP 4 Membuat pedoman Membuat pedoman Semua reagensia Dilakukan mulai 1. PJ UKP
Tersedian pedoman tertulis yang tertulis yang dilaksanakan agar memberikan Januari 2018 2. PJ
tertulis yang dilaksanakan untuk untuk mengevaluasi hasil yang akurat secara berkala Laboratorium
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar dan presisi dan berkelanjutan
mengevaluasi semua semua reagensia memberikan hasil yang
reagensia agar agar memberikan akurat dan presisi
memberikan hasil yang hasilyang akurat
akurat

9 KRITERIA 8.1.6 EP4 Melakukan rentang Dlakukan monitoring Adanya evaluasi Dilakukan mulai 1. PJ UKP
Rentang nilai nilai dievaluasi dan evaluasi rentang nilai terhadap rentang Januari 2018 2. PJ
dievaluasi dan direvisi direvisi berkala dan direvisi secara nilai dievaluasi dan secara berkala Laboratorium
berkala seperlunya seperlunya berkala validasi berkala dan berkelanjutan
10 KRITERIA 8.1.7EP 2 Melakukan kalibrasi Membuat jadwal kalibrasi Adanya kalibrasi Dilakukan mulai 1. PJ UKP
Dilakukan kalibrasi dan dan validasi dan validasi instrumen dan validasi Januari 2018 2. Petugas
validasi instrumen /alat instrumen /alat ukur /alat ukur. instrumen /alat ukur secara berkala Laboratorium
ukr tepat waktu tepat waktu minimal sekali dan berkelanjutan 3. PJ Alat dan
danoleh pihak yang Dan oleh pihak yang dalam setahun dan inventaris
kompeten sesuai kompeten dilaksanakan oleh
prosedur pihak yang
kompeten sesuai
prosedur

11 KRITERIA 8.1.8 EP. 1 Membuat program Menerapkan program Adanya perbaikan Dilakukan mulai 1. Tim PMKP
Terdapat program dan kerangka acuan sesuai dengan kerangka keselamatan/keama Januari 2018 2. Petugas
keselamatan/keamana kegiatan acuan kegiatan yang telah nan laboratorium. secara berkala Laboratorium
n laboratorium yang keselamatan/keama dibuat. dan berkelanjutan
mengatur risiko nan laboratorium
keselamatan yang yang mengatur risiko
potensial di keselamatan yang
laboratorium dan di potensial di
area lain yang laboratorium dan di
mendapat pelayanan area lain yang
laboratorium. mendapat
pelayanan
laboratorium.
12 KRITERIA 8.1.8 EP. 3 Melakukan Dilakukan pelaporan Adanya pelaporan Dilakukan mulai 1. Ketua UKP
Petugas laboratorium pelaporan tentang tentang kegiatan program Januari 2018 2. Petugas
melaporkan kegiatan kegiatan pelaksanaan program keselamatan secara berkala laborat
pelaksanaan program pelaksanaan keselamatan kepada kepada pengelola dan berkelanjutan
keselamatan kepada program pengelola program program
pengelola program keselamatan kepada dipuskesmas sekurang – dipuskesmas
dipuskesmas sekurang pengelola program kurangnya setahun sekali sekurang –
– kurangnya setahun di puskesmas dan bila terjadi insiden kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi sekurang – keselamatan sekali dan bila
insiden keselamatan kurangnya setahun terjadi insiden
 sekali dan bila keselamatan
terjadi insiden
keselamatan

13 KRITERIA 8.1.8 EP 5 Melakukan Dilakukan Adanya Dilakukan mulai 1. PJ UKP

Dilakukan identifikasi,analisis,d identifikasi,analisis,dan identifikasi,analisis, Januari 2018 2. Tim PMKP
identifikasi,analisis,dan an tindaklanjut risiko tindak lanjut risiko dan tindak lanjut secara berkala 3. Petugas
tindak lanjut risiko keselamatan keselamatan risiko keselamatan dan berkelanjutan laboratorium
keselamatan dilaboratorium dilaboratorium secara dilaboratorium
dilaboratorium berkala

14 KRITERIA 8.1.8 EP.6 Melakukan orientasi Dilakukan orientasi Adanya bukti Dilakukan mulai 1. PJ UKP
Staf laboratorium kepada staf kepada staf laboratorium program orientasi Januari 2018 2. Tim Audit
diberikan orientasi laboratorium tentang tentang sop dan praktik prosedur dan secara berkala 3. Petugas
untuk prosedur dan sop dan praktik keselamatan/keamanan praktik dan berkelanjutan laboratorium
praktik keselamatan/keama kerja keselamatan/keama
keselamatan/keamana nan kerja nan kerja
n

15 KRITERIA 8.1.8 EP.7 Melakukan pelatihan Adanya pelatihan Petugas Dilakukan mulai 1. PJ UKP
Staf laboratorium /pendidikan untuk /pendidikan untuk memahami untuk Januari 2018 2. Tim Audit
mendapat pelatihan prosedur baru dan prosedur baru dan prosedur secara berkala 3. Petugas
/pendidikan untuk penggunaan bahan penggunaan bahan penggunaan bahan dan berkelanjutan laboratorium
prosedur baru dan berbahaya yang berbahaya yang baru berbahaya maupun
penggunaan bahan baru maupun maupun peralatan yang peralatan baru
berbahaya yang baru peralatan yang baru baru
maupun peralatan
yang baru