DINAS KESEHATAN
TTD Dokter
Tanggal Jam Jam
Jenis Pengirim/
No Pemeriks Pengambilan Pelaporan
Pemeriksaan Penerima
aan Sampel Hasil
hasil
1 Hb sahli
2 Golongan darah
3 13-09-2016 Cholesterol 09:15 09:20 Dr.agung
4 Asam urat
5 15-09-2016 Gula darah 10:09 10:14 Dr.agung
6 Hcg tes
7 Protein urin tes
8 Hiv tes
9 Pemeriksaan
dahak (BTA)