LOGBOOK KEGIATAN PRAKTEK FLEBOTOMI

Nama ATLM :
Institusi Pelayanan :
Ruang Pelayanan :
Nama Atasan Langsung/verifikator :

No Tanggal Uraian Kegiatan Nama Pasien No. Register Umur Bukti Fisik Ttd Verifikator
1
2
3
4
5
dst

…………………...., …...…….......... 2019

Pelaksana Penanggung jawab Laboratorium

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

Kegiatan : Darah vena / kapiler Vena 20 (Dewasa 10, pediatrik 5, geriatrik 5)

Bukti Fisik : H2TL/AU/Profil lipid/dll Kapiler 10
Total 30