Peran Laboratorium pada

Diagnosa TB-MDR (TB-RO)

dr. Ricke Loesnihari, Mked (Clin-Path), SpPK(K)
 Pendahuluan
Jumlah kasus TB di Indonesia menurut
Laporan WHO tahun 2015.
Ada 1 juta kasus TB baru pertahun (399 per
100.000 penduduk) dengan 100.000 kematian
pertahun (41 per 100.000 penduduk).
Diperkirakan 63.000 kasus TB dengan HIV
positif (25 per 100.000 penduduk).

TB-RO diperkirakan sebanyak 6700

kasus yang berasal dari 1,9% kasus TB-
RO dari kasus baru TB dan ada 12%
kasus TB-RO dari TB dengan
pengobatan ulang
World Health Organization (WHO) Global
Report tahun 2018, pada tahun
2017 diperkirakan di Indonesia terdapat 23.000
kasus TB-MDR baru, dengan proporsi 2.4% dari
kasus TBC baru dan 13% dari kasus
TBC pengobatan ulang.
 Negara Negara
dengan beban kasus
TB, TB-HIV dan TB-RO

Insidens TB 2018
pada Negara dengan
minimal 100 rb kasus
 Penanggulangan Tuberculosis
Promosi kesehatan
Meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai
Target, strategi dan kebijakan pencegahan penularan, pengobatan, pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
Eliminasi TB pada tahun 2035 Sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran program TB terkait
dengan hal tersebut serta menghilangkan stigma
dan Indonesia bebas TB tahun
2050. Eliminasi TB adalah
tercapainya cakupan kasus TB 1
per 1 juta penduduk
Penguatan program,
peningkatan akses layanan
(penemuan kasus, kolaborasi
layanan, inovasi diagnostik dan
kelangsungan pengobatan),
pengendalian faktor resiko dan
keterlibatan masyarakat untuk
penanggulangan TB
TB-HIV
 Mycobacterium tuberculosis
Bakteri Tahan Asam (BTA).
Kelompok bakteri Mycobacterium selain Mycobacterium
tuberculosis yang bisa menimbulkan gangguan pada saluran nafas
dikenal sebagai MOTT (Mycobacterium Other Than Tuberculosis)
yang terkadang bisa mengganggu penegakan diagnosis dan
pengobatan TB.
Berbentuk batang dengan panjang 1-10 mikron, lebar 0,2 – 0,6 mikron.
Perwarnaan dengan metode Ziehl Neelsen, berbentuk batang berwarna merah
Memerlukan media khusus untuk biakan, antara lain Lowenstein Jensen atau
Ogawa.
• Infeksi akan terjadi apabila seseorang menghirup udara yang
mengandung percikan dahak yang infeksius.
• Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak yang
mengandung kuman sebanyak 0 - 3500 M. tuberculosis. Sedangkan
kalau bersin dapat mengeluarkan sebanyak 4500 – 1.000.000 M.
tuberculosis
• Nilai cakupan jumlah kasus TB resisten obat yang terkonfirmasi
resistan terhadap rifampisin (RR) dan atau TB-MDR berdasarkan hasil
pemeriksaan tes cepat molekuler maupun konvensional
Tuberculosis Resisten Obat (TB-RO)

Tuberkulosis Resistan Obat (TB-RO) adalah suatu keadaan di mana

kuman M. tuberculosis sudah tidak dapat dibunuh dengan obat anti
TB (OAT) lini pertama.
Prinsip Pengobatan TB-RO Pada dasarnya strategi pengobatan
pasien TB RR/TB RO mengacu kepada strategi DOTS.
DOT (Directly Observed Therapy) mrpk program eradikasi menurut
WHO untuk mengontrol TB, BTA sputum pada TB aktif, pengamatan
Tx scr langsung, suplai obat yg kontinyu dan pencatatan hasil Tx
Jika dilaksanakan keberhasilan mencapai 95% dan mencegah multi-
drug resistant strains of tuberculosis (MDR-TB)
Faktor Resiko TB-RO/TB-MDR
Penderita TB tidak menyelesaikan pengobatan hingga tuntas
Pemberian obat yang salah, baik jenis obat, dosis, dan lama
pengobatan
Kualitas obat yang buruk
Kurangnya ketersediaan obat TB (terjadi putus Obat)
TB MDR juga lebih berisiko terjadi pada seseorang yang
sebelumnya pernah terkena TB, sistem kekebalan tubuh yang
lemah, kontak dengan penderita TB MDR, dan berasal dari
daerah dengan kasus TB resisten obat yang tinggi.
Tata laksana
terapi
TB-MDR
Insidens
TB-RO

Di tingkat global, Indonesia berada pada peringkat 8 dari

27 negara dengan beban TB-MDR terbanyak di dunia.
Definisi TB-
MDR
TBC kebal obat (TB-RO) terhadap
minimal 2 obat anti TBC yang paling Diagnosis TB-MDR ditegakkan
poten yaitu isoniazid (INH) dan dengan menggunakan tes cepat
rifampisin secara bersama-sama
atau disertai resisten terhadap obat
dengan metode molekuler (TCM)
anti TBC lini pertama lainnya seperti dan biakan serta uji
etambutol, streptomisin dan kepekaan kuman terhadap OAT.
pirazinamid.

Proporsi TB-MDR diantara TB-RO Pemeriksaan biakan dan

yang didiagnosis dengan TCM uji kepekaan OAT
adalah 91% artinya diantara 100
orang yang dinyatakan TBC resisten digunakan untuk
terhadap rifampisin oleh TCM, 91 konfirmasi / memastikan
orang merupakan TB-MDR. TB-MDR
Tanpa
TCM
Tehnik pewarnaan

• Pemeriksaan sputum secara mikroskopik menggunakan dua metode

yaitu: pemeriksaan sputum dengan pewarnaan batang tahan asam
(BTA) Ziehl-Neelsen atau Kinyoun dengan mikroskop cahaya dan
pewarnaan auramin O atau auramin-rhodamine dengan mikroskop
floresen.
• Sensitivitas pewarnaan BTA sangat bervariasi tergantung keahlian
tenaga laboratorium yaitu 20-80% dan untuk mikroskop floresen lebih
sensitif 10% tetapi dengan spesifisitas yang sama
Kultur Mycobacterium
Lowenstein-Jensen
• remain the gold standard diagnostic test for TB in most resource-
poor countries

Bactec 9000
• automated liquid systems
• fully automated nonradiometric systems but based on fluorescence
• using a compatible medium for mycobacterial blood culture

MGIT / MB/BacT / ESPII system

• automated liquid systems
• use a colorimetric CO2 sensor that measures the pressure changes
in vial head-space
Tes Sensitivitas Antibiotik

Microscopic Observation Drug

Susceptibility
assay (MODS) dengan menambahkan
anti tuberkulosis pada media
pembiakan. Hasil didapatkan dalam
tujuh hari dibandingkan dengan sistem
otomatis dalam 22 hari dan metode
konvensional dengan Lowenstein-
Jensen dalam 68 hari.
Fasilitas TCM
Inovasi
Diagnostik
Tipe GeneXpert
TCM (Tes Cepat Molekuler)

Sejak tahun 2010 WHO sudah merekomendasikan TCM sebagai

pemeriksaan awal untuk diagnosis TB-MDR.
Kehadiran TCM merupakan revolusi baru dalam diagnosis TBC yang
berkontribusi terhadap diagnosis cepat kasus TBC dan TB-MDR dalam
waktu 2 jam dibandingkan dengan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan
dengan metode Konvensional yang membutuhkan waktu 3-4 bulan.
Hasil diagnosis TB-MDR oleh TCM digunakan sebagai dasar pengobatan
pasien namun tidak menyingkirkan kebutuhan akan pemeriksaan biakan dan
uji kepekaan OAT karena TCM hanya mendeteksi TBC kebal obat rifampisin
saja.
Kekebalan terhadap INH harus dipastikan dengan pemeriksaan biakan yang
dilanjutkan dengan uji kepekaan OAT.
GeneXpert MTB/RIF
Merupakan mesin otomatis dengan penggunaan mudah dan cepat yang
menggunakan prinsip nested real-time PCR dan teknologi molekuler untuk
mendeteksi M. tuberculosis(MTB) dan resistensi obat rifampicin (RIF).
Uji TCM mendeteksi target DNA gen IS6110 untuk MTB. Gen Hsp65 untuk
MOTT.
Teknik kultur konvensional tidak dapat memberikan hasil diagnosa yang
cepat dan memerlukan prosedur dan fasilitas laboratorium BSL II/III yang
tidak dapat dipenuhi oleh semua pelayanan kesehatan.
9 bakteri MOTT yaitu: M. leprae, M.avium, M. intracellulare, M.
scrofulaceum, M. szulgai, M. kansaii, M. fortuitum, M. peregrinum dan M.
abscessus.
Lanjutan……
..
Selama tahun 2017 tercatat sebanyak 28 pasien TBC kebal rifampisin dari
603 pasien terduga TB-MDR yang telah diperiksa di laboratorium BBKPM
Bandung.
Jumlah ini meningkat secara signifikan di tahun 2018 seiring dengan
pemberlakuan Permenkes No. 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan TB
dan Rencana Aksi Nasional Penanggulangan TB melalui Penguatan
Laboratorium TB 2016-2020.
Fasilitas layanan kesehatan yang dilengkapi dengan TCM dapat
menggunakan alat tersebut untuk diagnosis TB-SO dan TB-RO.
Sampai bulan Oktober 2018 laboratorium BBKPM Bandung telah berhasil
menemukan 35 kasus TBC kebal rifampisin diantara 1.673 pasien terduga
TB-MDR.
Tahapan
Pemeriksaan
Prinsip tes Xpert MTB/RIF Fig. 1 Molecular Beacons and the Xpert MTB/RIF assay.
Molecular probe sequences are designed based on the RRDR of
rpoB. Molecular probes are complementary to different,
overlapping target sequences of 15–20 nucleotides of the RRDR
of rpoB and can be combined in the same single rt-PCR assay
(A).
Molecular beacons contain probe sequences as well as two
complementary arms which are covalently linked to a
fluorophore and quencher (coloured and black sphere,
respectively). DNA sequences from a sample are amplified by
real-time PCR. Different molecular beacons with different
fluorophore colours are used in the same multiplex reaction.
When a molecular beacon hybridizes to an amplicon from
rifampicin-susceptible strains (black), the conformational change
allows for fluorescence which is measured during the annealing
step in the rt-PCR reaction. However, a mutation in RRDR in the
template (light blue) prevents hybridization and the quencher
continues to suppress fluorescence from the fluorophore.
Mutations in rpoB from samples result in suppression of
fluorescence from the corresponding molecular beacon with
capabilities of single nucleotide discrimination (B).
Amplification of a region-specific for M. tuberculosis rpoB,
but outside of the RRDR confirms the diagnosis of
tuberculosis. Fluorescence from all the probes suggests a
rifampicin-susceptible isolate. One or more probes that fail
to fluoresce suggest a rifampicin-resistant isolate.

British Medical Bulletin, 2014, 110:129–140

 Xpert MTB/RIF implementation manual
Technical and operational ‘how-to’:
practical considerations
IMPLEMENTATION
 Kelebihan Xpert
MTB/RIF
Sensitivitas tes Xpert MTB/RIF
adalah 5 (lima) kopi dari DNA
murni dan 131 CFU/ml M.
tuberculosis dalam sputum.
Saat terdeteksi tidak ada reaksi
silang dengan NTM (Non-
tuberculous mycobacteria).
Pemeriksaan sampel dan prosedur
inokulasi menggunakan alat Xpert
MTB/RIF tidak menyebabkan
terjadinya aerosol
Pada TB-HIV pemeriksaan Xpert
TB/RIF MDR-TB bisa mendeteksi
pada BTA sputum yang negatif.
Sehingga menjadi indikasi sebagai
pemeriksaan diagnostik utama dan
tidak memerlukan pemeriksaan
konfirmasi.
Tata laksana pengobatan dilakukan
berdasarkan hasil Xpert TB/RIF
Pada TB ekstra pulmoner,
sensitivitas sampel untuk diagnosa
rendah (paucibacillary) terhadap
pemeriksaan mikroskopik dan tes
amplifikasi asam nukleat (PCR).
Tes dengan Xpert TB/RIF
sensitivitasnya 77% dan
spesifisitasnya 95% (biopsi, urin dan
pus)
Untuk cairan tubuh sensitivitas
kurang dari 50% tetapi dengan
spesifisitas antara 97-100%
Keterbatasan

• Sistem Gene Xpert peralatan canggih memerlukan suplai listrik yang

stabil dan terus menerus selama pemeriksaan berlangsung selain
keamanan tempat penyimpanan alat maupun reagen.
• Nilai prediksi positif tergantung prevalensi penyakit TB pada Populasi.
• Evaluasi alat telah dilakukan sejak tahun 2011 terhadap reagen dan
perangkat lunak untuk menurunkan hasil MDR-TB False positive dan
saat ini jarang dilaporkan.
• Tidak dapat digunakan untuk follow up pengobatan
Kesimpulan
TB-MDR merupakan Mycobacterium tuberculosis yang resisten
terhadap Rifampisin dan INH
Permenkes No 67 tahun 2016 memutuskan Tes Cepat Molekuler
(TCM) sebagai inovasi diagnostik untuk meningkatkan akses
layanan terhadap Pasien terinfeksi TB-MDR atau diduga TB-MDR
TCM merupakan revolusi baru dalam diagnosis TBC yang
berkontribusi terhadap diagnosis cepat kasus TBC dan TB-
MDR dalam waktu 2 jam
Alat GeneXpert tidak menimbulkan Aerosol sehingga cukup aman
bagi ATLM
TERIMA KASIH