Kepada :

Yth, Kepala DPM Kab. Lebak

di-

Rangkasbitung

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Nomor SIP Ke :

Nomor STR :

Tempat Praktik : Yang Ke...................Nama Fasyankes :

Alamat Tempat praktik:

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Ijin Praktik (SIP)

Dokter/Perawat/Bidan/Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian/ yang Ke ..... di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan :................................ karena ..............................................................................................

............................................................................................................................................................

Bersama ini saya lampirkan :

1. Salinan KTP
2. SIP Asli yang akan dicabut
3. Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan kesehatan tempat bekerja yang menerangkan bahwa
pemohon sudah tidak bekerja di Fasyankes sebagai Tenaga :
Dokter/Perawat/Bidan/Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian/sejak

Demikian Surat Permohonan ini Saya Sampaikan dan terima kasih atas kerjasamanya.

Rangkasbitung, ..............................

Materai 10000

(...........................................)