K/IV/KB/13

I. Nomor Kode Faskes KB II. Nomor Seri Kartu :

Provinsi Kab/Kota FASKES Nomor urut Tahun

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri /

V. Nama Suami/Istri : VI. Pendidikan Suami dan Istri

1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP Suami Istri
4. Tamat SLTA 5. Tamat PT

VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri

1. Pegawai Pemerintah 4. Nelayan Suami Istri
IX. Tahapan KS : 2. Pegawai Swasta 5. Tidak bekerja

3. Petani 6. Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
X. Status Peserta : 1) Peserta JKN Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan
2) Peserta JKN Bukan Penerima Bantuan Iuran
Nasional (JKN)
3) Bukan Peserta JKN

Tahun Bulan
XI. Jumlah anak hidup XII. Umur anak terkecil
Laki-laki Perempuan

XIII. Status Peserta KB XIV. Cara KB terakhir

1. Baru Pertama kali 1. IUD 2. MOW 3. MOP
2. Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 4. Kondom 5. Implan 6. Suntikan
7. Pil

XV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB.
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pada kotak yang tersedia.

Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya 2) Tidak

Tanggal Bulan Tahun

3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)

4. Menyusui : 1) Ya 2) Tidak

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning

b. Perdarahan pervaginam yang

tidak diketahui sebabnya - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu
dari cara KB (kecuali IUD dan MOW).
c. Keputihan yang lama
- Bila salah satu jawaban YA , rujuk ke dokter.
d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : Kg

8. Tekanan Darah :

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1. Retrofleksi 2. Antefleksi
MOW dilakukan pemeriksaan dalam :
Tidak Ya
a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau
tindakan MOW dapat dilakukan. Bila salah satu jawaban
YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi

11. Pemeriksaan tambahan

(khusus untuk calon MOP dan MOW) Tidak Ya
a. Tanda-tanda diabetes Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi.
Bila salah satu jawabannya YA, maka rujuklah ke
FASKES/RS yang lengkap.
b. Kelainan pembekuan darah

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan: Suntika *)

IUD MOW MOP Kondom Implan Pil
n

XIV. Metode dan Jenis Alat kontrasepsi yang dipilih :

1. IUD 2. MOW 3. MOP 4. Kondom XVII. Tanggal dilayani **) ……..
 5. Implan 6. Suntikan 7. Pil Tanggal Bulan Tahun

XVIII. Tanggal dipesan XIX. Tanggal dicabut

kembali Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun

XX. Penanggungjawab Pelayanan KB

KETERANGAN : Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar
( ………………………)

NIP. ………………………
 K/IV/KB/13

I. Nomor Kode Faskes KB 1 8 0 9 0 0 7 II. Nomor Seri Kartu : 0 1 0 7 1 3

Provinsi Kab/Kota FASKES Nomor urut Tahun

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : MAY IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri
1 4 0 5 8 1
/ 3 2

V. Nama Suami/Istri : PARNO VI. Pendidikan Suami dan Istri 2 2

1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP Suami Istri

4. Tamat SLTA 5. Tamat PT

VII. Alamat Peserta KB : DESA BERNUNG / GEDONG TATAAN VIII. Pekerjaan Suami dan Istri 3 5

1. Pegawai Pemerintah 4. Nelayan Suami Istri

IX. Tahapan KS : KPS 2. Pegawai Swasta 5. Tidak bekerja

3. Petani 6. Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
X. Status Peserta : 1 1) Peserta JKN Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan
2) Peserta JKN Bukan Penerima Bantuan Iuran
Nasional (JKN)
3) Bukan Peserta JKN

Tahun Bulan
XI. Jumlah anak hidup 1 2 XII. Umur anak terkecil 0 2 0 0
Laki-laki Perempuan

1 0
XIII. Status Peserta KB XIV. Cara KB terakhir
1. Baru Pertama kali 1. IUD 2. MOW 3. MOP
2. Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 4. Kondom 5. Implan 6. Suntikan
7. Pil

XV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB.
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pada kotak yang tersedia.

Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi.

Anamnese
0 5 0 6 1 3 2
1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya 2) Tidak
Tanggal Bulan Tahun

3. Jumlah GPA :
0 4 0 4 0 0
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)
2
4. Menyusui : 1) Ya 2) Tidak

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning v

b. Perdarahan pervaginam yang v

tidak diketahui sebabnya - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu
dari cara KB (kecuali IUD dan MOW).
c. Keputihan yang lama v
- Bila salah satu jawaban YA , rujuk ke dokter.
d. Tumor v
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan
1
6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : 5 5 Kg

8. Tekanan Darah : 120 / 80

1
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1. Retrofleksi 2. Antefleksi
MOW dilakukan pemeriksaan dalam :
Tidak Ya
a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau
v tindakan MOW dapat dilakukan. Bila salah satu jawaban
YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi v

11. Pemeriksaan tambahan

(khusus untuk calon MOP dan MOW) Tidak Ya
a. Tanda-tanda diabetes Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi.
v Bila salah satu jawabannya YA, maka rujuklah ke
FASKES/RS yang lengkap.
b. Kelainan pembekuan darah v

c. Radang orchitis/epididymitis v

d. Tumor/keganasan ginekologi v

12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan: Suntika *)

IUD MOW MOP Kondom Implan Pil
n

XIV. Metode dan Jenis Alat kontrasepsi yang dipilih :

1. IUD 2. MOW 3. MOP 4. Kondom 6 XVII. Tanggal dilayani **) …….. 0 1 0 7 1 3
 6 0 1 0 7 1 3
5. Implan 6. Suntikan 7. Pil Tanggal Bulan Tahun

XVIII. Tanggal dipesan 0 1 1 0 1 3 XIX. Tanggal dicabut

kembali Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun

XX. Penanggungjawab Pelayanan KB

Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar
(dr. Harry Topan)
NIP.19821128 200902 1 005
 KUNJUNGAN ULANG
Tanggal Haid AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI Tanggal
Berat
Terakhir Tekanan PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN Dipesan
Badan
Datang Tanggal Darah Komplikasi Berat Kegagalan Kembali
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Komplikasi yang perlu dicatat :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma,
pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan : ………………., …………………….

Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat kontrasepsi.
Pimpinan Faskes KB

( ………………….... )
NIP. ……………………………….
 KUNJUNGAN ULANG
Tanggal Haid AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI Tanggal
Berat
Terakhir Tekanan PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN Dipesan
Badan
Datang Tanggal Darah Komplikasi Berat Kegagalan Kembali
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

01 - 10 - 13 05 - 06 - 13 55 KG 120 / 80 - - - 01 - 01 - 14

.......... .......... ... ... ... ... ... ..........

.......... .......... ... ... ... ... ... ..........

dst dst dst dst dst dst dst dst

Komplikasi yang perlu dicatat :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma,
pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan : 1 JULI 2013

Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat kontrasepsi.

Pimpinan Faskes KB

(dr. Harry Topan)

NIP. 19821128 200902 1 005