F/II/KB/13 1.

SKPD Kabupaten
2. Dinkes Kab / Kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat
4. Arsip

Nama Faskes KB : Kencana Agung / Puskesmas Tirtayasa No Tempat Pelayanan KB Yang Ada Yang Lapor No. Kode Klinik KB : 36-04-006
Nama Kecamatan : Tirtayasa 1 2 3 4 No Kode Kecamatan : 36-04-11
Nama Desa/Kelurahan : Tirtayasa 1 Jumlah Dokter Praktek Swasta 1 1 No Kode Desa / Kel : 36-04-11-0009
Alamat : Tirtayasa 2 Jumlah Bidan Praktek Swasta 1 1 Bulan / Tahun : Juli 2017

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

Jumlah Peserta KB Baru Jumlah Peserta KB Baru KPS dan KS I Jumah Peserta KB Baru Pasca Persalinan Jumah Peserta KB Baru Pasca Keguguran Jumlah Peserta KB Baru
Pem Jaminan Kesehatan
berian Nasional
No Metode Kontrasepsi Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB
Informed
Consent Faskes KB Bidan Faskes KB Bidan Faskes KB Bidan Faskes KB Bidan Penerima
Praktek Praktek Praktek Praktek
Praktek Lainnya Praktek Lainnya Praktek Lainnya Praktek Lainnya Bantuan Non PBI
Dokter Dokter Dokter Dokter
Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Iuran (PBI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 IUD 5 5 5 5
2 MOW 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0
4 Kondom 0 0 0
5 Implant 32 32 32 32
6 Suntikan 40 40 40 26 28
7 Pil 13 13 13
Jumlah 77 90 90 26 0 78

II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG

Jumlah Pencabutan IUD dan Implant Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Ganti Cara Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Ulang Jumlah Peserta KB Baru
Jumlah Jaminan Kesehatan
Kompli Jumlah Kega Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Nasional
No Metode Kontrasepsi Pem berian
kasi galan
Faskes KB Bidan Informed Faskes KB Bidan Faskes KB Bidan
Berat Praktek Praktek Praktek
Praktek Lainnya Consent Praktek Lainnya Praktek Lainnya PBI Non PBI
Dokter Dokter Dokter
Mandiri Mandiri Mandiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 IUD 0 0
2 MOW 0
3 MOP 0
4 Kondom 0 0
5 Implant 3 0 0
6 Suntikan 831 831
7 Pil 167 167
Jumlah 0 0 0 998 0 998

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

IUD (Unit ) Kondom (Lusin) Implan (Set) Suntik (Vial) Pil (Strip)
Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB
No Persediaan Alat Kontrasepsi Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan
Faskes KB Praktek Faskes KB Praktek Faskes KB Praktek Faskes KB Praktek Faskes KB Praktek
Praktek Lainnya Praktek Lainnya Praktek Lainnya Praktek Lainnya Praktek Lainnya
Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter
Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Sisa Akhir Bulan Lalu 3 0 30 2736 1338

2 Diterima Bulan Ini 2 0 2 0 0
3 Dikeluarkan Bulan Ini 5 0 32 871 180
4 Sisa Akhir Bulan Ini 0 0 0 1865 1158

Catatan : Tirtayasa, ………………………….

Laporan bulanan klinik KB ini harus sudah diterima di SKPD kabupaten dan Tembusan dikirim ke dinkes kabupaten dan camat selambat lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya Pimpinan Klinik KB

Hj. Latifah
NIP. 196809041990032006
 F/II/KB/13 1. SKPD Kabupaten
2. Dinkes Kab / Kota
3. Camat
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 4. Arsip

Nama Faskes KB : Kencana Agung / Puskesmas Tirtayasa No Tempat Pelayanan KB Yang Ada
Yang Lapor No. Kode Klinik KB: 36-04-006
Nama Kecamatan : Tirtayasa 1 2 3 4 No Kode Kecamata: 36-04-11
Nama Desa/Kelurahan : Tirtayasa 1 Jumlah Dokter Praktek 1 1 No Kode Desa / Ke: 36-04-11-0009
Alamat : Tirtayasa 2 Jumlah Bidan Praktek 1 1 Bulan / Tahun : Oct-17
I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU
Pem Jumlah Peserta
Jumah Peserta KB Baru Pasca Jumah Peserta KB Baru Pasca
berian Jumlah Peserta KB Baru Jumlah Peserta KB Baru KPS dan KS I KB Baru Jaminan
Persalinan Keguguran
Inform Kesehatan
No Metode Kontrasepsi Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Nasional
Penerima
ed Faskes Bidan Faskes Bidan Faskes Bidan Faskes Bidan
Conse KB Praktek Praktek Praktek Praktek Bantuan
Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya Non PBI
nt Dokter Dokter Dokter Dokter Iuran
Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
(PBI) 21
1 IUD 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0
4 Kondom 0 0 0 0 0 0
5 Implant 17 17 17 0 17 0
6 Suntikan 50 50 50 0 50 0
7 Pil 8 8 8 0 8 0
Jumlah 60 60 60 0 60 0
II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG Jumlah Peserta
KB Baru
Jumlah Pelayanan Kontrasepsi
Jumla Jumlah Pencabutan IUD dan Implant Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Ganti Cara Jaminan
Ulang
h Jumlah Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB
Kesehatan
Pem
No Metode Kontrasepsi Kompl Kega Faskes Bidan berian Faskes Bidan Faskes Bidan Nasional
i kasi galan Praktek Praktek Praktek Non
KB Praktek Lainnya Informed KB Praktek Lainnya KB Dokter Praktek Lainnya PBI
Berat Dokter Dokter PBI
Mandiri Consent Mandiri Mandiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 Kondom 0 0 0 0 0 0 0
5 Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0
6 Suntikan 0 0 0 0 0 362 50 0
7 Pil 0 0 0 0 98 8 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 460 60 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
IUD (Unit ) Kondom (Lusin) Implan (Set) Suntik (Vial) Pil (Strip)
Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB
No Persediaan Alat Kontrasepsi Faskes Bidan Faskes Bidan Faskes Bidan Faskes Bidan Faskes Bidan
Praktek Praktek Praktek Praktek Praktek
KB Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya
Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter
Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 0 0 0 1557 1098
2 Diterima Bulan Ini 25 0 100 1000 60
3 Dikeluarkan Bulan Ini 0 0 17 840 112
4 Sisa Akhir Bulan Ini 0 0 83 1717 1046

Catatan : Tirtayasa, 4 Oktober 2017

Laporan bulanan klinik KB ini harus sudah diterima di SKPD kabupaten dan Tembusan dikirim ke dinkes kabupaten dan camat selambat lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya Pimpinan Klinik KB

Erlina Dewi Daniati.S.ST

NIP. 197803142008 01 2 009