Anda di halaman 1dari 1

F/II/KB/13 1.

SKPD Kab/Kota

2. Dinas Kesehatan Kab/Kota

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat

4. Arsip

NAMA FASKES KB : Puskesmas Karang Dapo NO. KODE FASKES KB :

NAMA KECAMATAN : Karang Dapo NO JEJARING FASKES KB YANG ADA YANG DILAPOR NO. KODE KECAMATAN :
1 Jumlah Praktik Dokter 1 1
NAMA DESA/KELURAHAN : 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 1 1 NO. KODE DESA / KELURAHA :
3 Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya 11 11
ALAMAT : Jl.Kesehatan kel.Karang Dapo BULAN DAN TAHUN : Apr-18
I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU ` JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN
JAMINAN KESEHATAN
JUMLAH KELUARGA SEJAHTERA I
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB NASIONAL
PEMBERIAN
METODE BUKAN
NO PENERIMA
KONTRASEPSI PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PENERIMA
INFORMED FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN
CONSENT BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BANTUAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER IURAN
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI IURAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 IMPLANT 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG


JUMLAH PESERTA KB
ULANG
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT
JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL JUMLAH
METODE JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JUMLAH JEJARING FASKES KB
NO BUKAN KOMPLIKASI
KONTRASEPSI PEMBERIAN PENERIMA KEGAGALAN
PENERIMA BERAT
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN PRAKTIK
INFORMED BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER IURAN DOKTER
CONSENT MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0 0 0 0 0 0

3 MOP 0 0 0 0 0 0 0

4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 IMPLANT 3 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 8 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0

7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

JUMLAH 11 0 0 0 3 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI


I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLANT ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Diterima Bulan Ini 20 2 2 16 0 0 0 0 140 10 10 110 60 5 5 60 2700 100 100 1100

3 Dikeluarkan Bulan Ini 20 0 0 0 0 0 0 0 130 0 0 3 60 0 0 8 1400 0 0 2

4 Sisa Akhir Bulan Ini 0 2 2 16 0 0 0 0 10 10 10 107 0 5 5 52 1300 100 0 1098

Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya. Karang Dapo, April 2018
Karang Dapo
Pimpinan Faskes KB Kecamatan...............

Devi Wahyu Listia,AM.Keb

NIP. 19940207 201504 2 001

Anda mungkin juga menyukai