PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

KECAMATAN KARANG DAPO

DESA KERTASARI
Alamat : Desa kertasari Kec. Karang Dapo Kab. Musi Rawas Utara Sumatera Selatan

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGGUNAAN AMBULANCE DESA

Nomor : BA / / ST-BRG INV / 2019

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / Nip : SUNDOYO

Jabatan : Pemilik Mobil
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama / Nip : SUNDOYO

Jabatan : Kades Kertasari
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama namanya yang tersebut diatas menyerahkan Mobil Terrios dengan Nomor Polisi
F1091 HD kepada Pihak Kedua namanya yang tersebut diatas untuk digunakan sebagai
Ambulance Desa Kertasari.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang Inventaris ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestiya

Yang menyerahkan Yang menerima

SUNDOYO SUNDOYO
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
KECAMATAN KARANG DAPO
DESA KERTASARI
Alamat : Desa kertasari Kec. Karang Dapo Kab. Musi Rawas Utara Sumatera Selatan

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGGUNAAN AMBULANCE DESA

Nomor : BA / / ST-BRG INV / 2019

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / Nip : ZULPAJEN

Jabatan : Pemilik Mobil
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama / Nip : SUNDOYO

Jabatan : Kades Kertasari
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama namanya yang tersebut diatas menyerahkan Mobil AVANZA dengan Nomor
Polisi BG 1079 LLG kepada Pihak Kedua namanya yang tersebut diatas untuk digunakan sebagai
Ambulance Desa Kertasari.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang Inventaris ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestiya

Yang menyerahkan Yang menerima

ZULPAJEN SUNDOYO