Nomor : Istimewa / 2019 Nangrhoe Barat, 14 Februari 2019

Lampiran : 1 (Satu) ex Kepada Yth,

Hal : Mohon Bantuan Rumah Dhu’afa Bapak Gubernur Aceh
di -
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNTASIR
Tempat / Tgl. Lahir : Nangrhoe Barat, 01-01-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Satus : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Gampong Nangrhoe Barat, Kec. Ulim
Kab. Pidie Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya Bapak membantu
saya sekeluarga untuk membangun 1 (satu) unit rumah layak huni (Dhu’afa), dikarenakan
sampai saat ini saya belum memiliki, oleh karena itu saya sangat berharap uluran tangan
Bapak untuk memberikan bantuan kepada saya.

Sebagai bahan pertimbangan bapak turut saya lampirkan :

1. Permohonan
2. Foto Copy KTP 1 Lembar
3. Foto Copy KK 1 Lembar
4. Foto Rumah 1 Lembar
5. Rekomendasi Dari Keuchik Gampong Nangrhoe Barat
6. Rekomendasi dari Camat Ulim

Demikian Surat Permohonan ini saya perbuat dengan sebenannya, semoga Bapak
mengabulkan hendaknya, atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon,

MUNTASIR

Tembusan :
1. Pimpinan DPRA
2. Ketua Bapeda
3. Dinas Pendidikan Dayah
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN ULIM
GAMPONG NANGRHOE BARAT

Nomor : / / / 2019 Nangrhoe Barat, 14 Februari 2019

Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Rekomendasi Bapak Gubernur Aceh
di -

Banda Aceh

1. Sehubungan dengan Permohonan SaudarI MUNTASIR Nomor : Istimewa/ 2019

Tanggal 14 Februari 2019 Perihal Mohon Bantuan Rumah Dua’fa yang dialamatkan
kepada Bapak dan Tembusannya turut disampaikan kepada kami.

2. Setelah kami pelajari, dipihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya
permohonan tersebut sepanjang tidak bertentangan dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku.

3. Demikianlah Rekomendasi ini kami keluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keusyik Gampong Nangrhoe Barat

IBRAHIM
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN ULIM

Nomor : / / 2019 Ulim , 14 Februari 2019

Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Rekomendasi Bapak Gubernur Aceh
di -
Banda Aceh

1. Sehubungan dengan Permohonan Saudari MUNTASIR Nomor : Istimewa / 2019

Tanggal 14 Februari 2019, dan Rekomendasi Keuchik Gampong Nangrhoe Barat
Nomor : / / /2019 Tanggal 14 Februari 2019. Perihal Mohon Bantuan
Rumah Dua’fa yang dialamatkan kepada Bapak dan Tembusannya turut disampaikan
kepada kami.

2. Setelah kami pelajari, dipihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya
permohonan tersebut sepanjang tidak bertentangan dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku.

3. Demikianlah Rekomendasi ini kami keluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

CAMAT ULIM

M. RIZKY SYAHDAN, S.STP

NIP. 19841810 200312 1 001
PROPOSAL

PERMOHONAN
BANTUAN RUMAH DHU’AFA

DI
A

OLEH :

MUNTASIR

GAMPONG NANGRHOE BARAT

KECAMATAN ULIM KABUPATEN PIDIE JAYA
PROVINSI ACEH
TAHUN 2019