Manyang Lancok, 29 Juni 2010

Nomor : Istimewa/2010 Kepada Yth,

Lamp : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Pidie Jaya
Hal : Mohon Bantuan Untuk Fakir Miskin C/q. Bagian Kessos
di-

Meureudu

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhayati Adam
Tempat/Tgl. Lahir : Bugeng, 1976
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Manyang Lancok, Kec. Meureudu,
Kab. Pidie Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan ke hadapan Bapak untuk mendapatkan

Bantuan Dana yang akan saya gunakan sebagai Modal Usaha saya yang sedang
berjalan.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, turut saya lampirkan:

1. Surat Keterangan dari Geuchik
2. Rekomendasi dari Camat
3. Foto Copy KTP

Demikianlah permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
pertimbangan Bapak, saya mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon,

NURHAYATI ADAM

Tembusan:
1. DPRK Pidie Jaya
2. Camat Meureudu
3. Geuchik Gampong Manyang Lancok
4. Arsip