PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com

Kode Desa Nomor :

33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : MUHAMAD ALI MANSHUR
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 13 Desember 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Kunir RT.03/03 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Berangkat Mondok
Tujuan : Pondok Pesantren A.P.I. Tegalrejo, Magelang.
Tanggal Berangkat : 26 Juni 2020
Berlaku sampai dengan : 27 Juni 2020.
Keterangan lain**)) : Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak
terjangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease
2019” (Covid-19);

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 11 Juni 2020

Yang bepergian
KEPALA DESA KUNIR

MUHAMAD ALI MANSHUR M. RAMLI

 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com

Kode Desa Nomor :

33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : RUDI HENDRO SUCIPTO
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 24 Mei 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kunir RT.02/06 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Motong Padi (Memanen Padi)
Tujuan : SUBANG, JAWA BARAT
Tanggal Berangkat : 09 Mei 2020
Berlaku s/d : Selesai Panen Padi
Barang yang dibawa : COMBINE 1 Unit
Pengikut : 3 Orang
Keterangan lain**)) : Bahwa orang tersebut diatas adalah Karyawan tetap
Pemilik COMBINE (KAMSUN) menurut kami
berkelakuan baik.
Pengikut :
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Keterangan
Keluarga
1. NURUL FARIS 29 Th. Wiraswasta Rekan Kerja
2. NAILUL MAROM 31 Th. Karyawan swasta Rekan Kerja
3. ALI SOFYAN 30 Th. Wiraswasta Rekan Kerja

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 08 Mei 2020

Yang bepergian Pengikut
1. NURUL FARIS : ………………….
2. NAILUL MAROM : ………………….
3. ALI SOFYAN : ………………….
RUDI HENDRO SUCIPTO

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com

Kode Desa Nomor :

33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : MUHAMAD ABDUL ROUF
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 12 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Serangan RT.03/04 Kec. Bonang, Kab. Demak
Keperluan : Motong Padi (Memanen padi)
Tujuan : SUBANG, JAWA BARAT
Tanggal Berangkat : 09 Mei 2020
Berlaku s/d : Selesai Panen Padi
Barang yang dibawa : COMBINE 1 Unit
Pengikut : 3 Orang
Keterangan lain**)) : Bahwa orang tersebut diatas adalah Karyawan tetap
Pemilik COMBINE (KAMSUN) menurut kami
berkelakuan baik.
Pengikut :
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Keterangan
Keluarga
1. MAT RIYANTO 36 Th. Wiraswasta Rekan Kerja
2. EDY MURDIYANTO 28 Th. Wiraswasta Rekan Kerja
3. MAKRUSIN 32 Th. Wiraswasta Rekan Kerja

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 08 Mei 2020

Yang bepergian Pengikut
1. MAT RIYANTO : ………………….
2. EDY MURDIYANTO : ………………….
3. MAKRUSIN : ………………….
MUHAMAD ABDUL ROUF

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com 59573

Kode Desa Nomor :

33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : SUGINO
Tempat & Tgl Lahir : TEGAL, 15 Juli 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Kunir RT.02/02 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Bekerja
Tujuan : Jl. Tulodong Bawah C4 Kebayoran Baru, Jakarta
Selatan
Tanggal Berangkat : 01 Juli 2020
Berlaku sampai dengan : 01 Agustus 2020
Keterangan lain**)) : Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak
terjangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease
2019” (Covid-19);

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 22 Juni 2020

Yang bepergian
KEPALA DESA KUNIR

SUGINO M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com

Kode Desa Nomor :

33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : SITI LAILATUL MUSTAJABAH
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 22 Juli 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Kunir RT.04/03 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Berangkat Mondok
Tujuan : Pondok Pesantren A.P.I. Tegalrejo, Magelang.
Tanggal Berangkat : 26 Juni 2020
Berlaku sampai dengan : 27 Juni 2020.
Keterangan lain**)) : Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak
terjangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease
2019” (Covid-19);

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 22 Juni 2020

Yang bepergian
KEPALA DESA KUNIR

SITI LAILATUL MUSTAJABAH M. RAMLI

 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com

Kode Desa Nomor :

33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : KHOZINATUL ASROR
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 26 Mei 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kunir RT.04/03 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Mengantar berangkat ke Pondok pesantren
Tujuan : Ponpes A.P.I Tegalrejo, Magelang, Jawa Tengah
Tanggal Berangkat : 26 Juni 2020
Berlaku s/d : 28 Juni 2020
Barang yang dibawa : Mobil
Pengikut/yang diantar : 8 Orang
Keterangan lain**)) : Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak
terjangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease
2019” (Covid-19);

Data Pengikut/Yang diantar :

No Nama Umur Pekerjaan Keterangan

1. Dinyatakan Sehat
2. Dinyatakan Sehat
3. Dinyatakan Sehat
4. Dinyatakan Sehat
5. Dinyatakan Sehat
6. Dinyatakan Sehat
7. Dinyatakan Sehat
8. Dinyatakan Sehat

Demikian surat keterangan ini dibuat, dengan keadaan yang sebenarnya,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 22 Juni 2020

Yang bepergian
KHOZINATUL ASROR
Pengikut
1. ……………………………….. : ……….….
2. ……………………………….. : …………..
3. ……………………………….. : …………..
4. ……………………………….. : …………..
5. ……………………………….. : …………..
6. ……………………………….. : …………..
7. ……………………………….. : …………..
8. ……………………………….. : …………..

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 620 / /VI/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan
Dempet, Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan
sekaligus menyatakan bahwa Identitas tersebut dibawah ini :
Nama : ………………………………………………..
Tempat & Tgl Lahir : …………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : Desa Kunir RT. …../RW. …… Kec. Dempet
Kab. Demak

Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-19, kami sudah

melaksanakan penyuluhan, pengawasan dan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
menurut kami orang tersebut sudah melakukan karantina mandiri dirumah.
Bahwa sesuai dengan Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit NU Demak
Nomor : ………./RSI.NU/SKS/VI/2020 tanggal 19 Juni 2020, berbunyi orang
tersebut diatas dinyatakan sehat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya

Kunir, 23 Juni 2020

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI

** Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir577@gmail.com

Kode Desa Nomor :

33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : MIFTAHUL HUDA
NIK : 3321071112960001
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 11 Desember 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Kunir RT.03/08 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Berangkat Kerja
Tujuan : Jl. Pondok Mitra Lestari Blok D.13 Nomor 01,
Jatiasih Bekasi, Jawa Barat.
Tanggal Berangkat : 01 Juli 2020
Berlaku sampai dengan : 03 Juli 2020.
Keterangan lain**)) : Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak
terjangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease
2019” (Covid-19);

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 29 Juni 2020

Yang bepergian
KEPALA DESA KUNIR

MIFTAHUL HUDA M. RAMLI

 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir577@gmail.com

Kode Desa Nomor :

33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : MAULANA SAIFULLOH
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 26 Agusutus 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Kunir RT.04/06 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Berangkat Ke Pondok Pesantren
Tujuan : Pondok Pesantren Assalam Kudus, Jawa Tengah.
Tanggal Berangkat : 27 Mei 2021
Berlaku s/d : 28 Mei 2021
Pengikut : 2 Orang
Keterangan lain**)) : Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak
terjangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease
2019” (Covid-19);
Pengikut :
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Ket-
Keluarga
1. MUKROMIN 39 Th. Petani Ayah kandung Sehat
2. FUAD KHOIRUL 32 Th. Pelajar Keluarga Sehat
UMAM

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 27 Mei 2021

Yang bepergian Pengikut
1. MUKROMIN : ……………
2. FUAD KHOIRUL UMAM : …………….
MAULANA SAIFULLOH
 KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : SUBAKIR
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 03 Januari 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Kunir RT.03/02 Kec. Bonang, Kab. Demak
Keperluan : Takzizah kematian
Tujuan : Jl. Cut Nyak Dhien No.36 A, Cijoho, Kec. Kuningan,
Kabupaten Kuningan, Jawa Barat 45513
Tanggal Berangkat : 08 Juli 2020
Berlaku s/d : 10 Juli 2020
Pengikut : 3 Orang
Keterangan lain**)) : Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak ter-
jangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus Desease
2019” (Covid-19);
Pengikut :
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Keterangan
1. SULURI 49 Th. Petani Adik kandung Sehat
2. ALIMAH 47 Th. Petani Adik kandung Sehat
3. TOHA 50 Petani Sopir Sehat

Demikian surat ini dibuat, sebagai bentuk Perizinan dari kami dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 08 Juli 2020

Yang bepergian Pengikut
1. SULURI : ………………….
2. ALIMAH : ………………….
3. TOHA : ………………….
SUBAKIR
 KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD KHOTIB FASHIHULLISAN
Tempat & Tgl Lahir : Grobogan, 02 Oktober 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat tempat tinggal : Desa Kunir RT.04/03 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Berangkat ke Pondok Pesantren.
Tujuan : Pondok Pesantren “DARUL CHUSNA” Kudus,
Jawa Tengah.
Tanggal Berangkat : 11 Juli 2020
Berlaku s/d : 12 Juli 2020
Pengikut : 1 Orang
Keterangan lain**)) : Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak ter-
jangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus Desease
2019” (Covid-19);
Pengikut :
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Keterangan
1. ALI MURSYIDI,S.Pd.I 49 Th. Petani Ayah kandung Sehat

Demikian surat ini dibuat, sebagai bentuk Perizinan dari kami dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 09 Juli 2020

Yang bepergian Pengikut
1. ALI MURSYIDI, S.Pd.I: ………………….

MUHAMMAD KHOTIB FASHIHULLISAN

KEPALA DESA KUNIR

 M. RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir577@gmail.com 59573

Kode Desa Nomor :

33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : HERI RIYANTO
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 09 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kunir RT.02/05 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Bekerja
Tujuan : Bogor, Jawa Barat
Tanggal Berangkat : 25 Juli 2020
Berlaku sampai dengan : 27 Juli 2020
Keterangan lain**)) : Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak
terjangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease
2019” (Covid-19);

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 24 Juli 2020

Yang bepergian
KEPALA DESA KUNIR

HERI RIYANTO M. RAMLI

 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com
Kode Desa No. 33.21.07.2006

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : BAGAS SAPUTRA
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 22 Maret 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki A g a m a : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat tempat tinggal : Desa Kunir RT.05/05 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Berangkat ke Pondok Pesantren.
Tujuan : Pondok Pesantren “SIROJUT THOLIBIN” Brabo,
Grobogan, Jawa Tengah.
Tanggal Berangkat : 04 Nopember 2020
Berlaku s/d : 05 Agustus 2020
Pengikut : 2 Orang
Keterangan lain**)) : menerangkan dibawah ini :
1. Bahwa orang tersebut diatas telah melakukan
pemeriksaan Kesehatan di Puskesmas Dempet
dengan Surat keterangan Dokter Nomor :
4491/010/XI/2020, dan dinyatakan sehat;
2. Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak ter-
jangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease2019” (Covid-19);
Pengikut :
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Keterangan
1. NUR CHALIM 36 Th. Petani Ayah kandung Mengantar
2. SULYATI 35 Petani Ibu kandung Mengantar

Demikian surat ini dibuat, sebagai bentuk Perizinan dari kami dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 04 Nopember 2020

Yang bepergian Pengikut
1. NUR CHALIM : ………………….
2. SULYATI : ………………….
 BAGAS SAPUTRA
KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com
Kode Desa No. 33.21.07.2006

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : AHMAD MISBAHUL MUNIR
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 13 September 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki A g a m a : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat tempat tinggal : Desa Kunir RT.02/07 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Berangkat ke Pondok Pesantren.
Tujuan : Pondok Pesantren “SIROJUT THOLIBIN” Brabo,
Grobogan, Jawa Tengah.
Tanggal Berangkat : 02 Februari 2021
Berlaku s/d : 03 Februari 2021
Pengikut : 1 Orang
Keterangan lain**)) : menerangkan dibawah ini :
1. Bahwa orang tersebut diatas telah melakukan
pemeriksaan kondisi Kesehatan di Puskesmas
Dempet dengan Surat keterangan Dokter Nomor :
449.1/SKD/II/2021, dan dinyatakan sehat;
2. Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak ter-
jangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease2019” (Covid-19);
Pengikut :
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Keterangan
1. MAGFURON 46 Th. Petani Ayah kandung Mengantar

Demikian surat ini dibuat, sebagai bentuk Perizinan dari kami dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 02 Februari 2021

Yang bepergian Pengikut
1. MAGFURON : ………………….
 AHMAD MISBAHUL MUNIR

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com
Kode Desa No. 33.21.07.2006

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/JALAN

Nomor : 620 / /XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : IRFAN YUSUF
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 03 Mei 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki A g a m a : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat tempat tinggal : Desa Kunir RT.02/07 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Berangkat ke Pondok Pesantren.
Tujuan : Pondok Pesantren “SIROJUT THOLIBIN” Brabo,
Grobogan, Jawa Tengah.
Tanggal Berangkat : 04 Nopember 2020
Berlaku s/d : 04 Nopember 2020
Pengikut : 2 Orang
Keterangan lain**)) : menerangkan dibawah ini :
1. Bahwa orang tersebut diatas telah melakukan
pemeriksaan kondisi Kesehatan di Puskesmas
Dempet dengan Surat keterangan Dokter Nomor :
449.1/009/XI/2020, dan dinyatakan sehat;
2. Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak ter-
jangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease2019” (Covid-19);
Pengikut :
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Keterangan
1. GUFRON 51 Th. Petani Ayah kandung Mengantar

Demikian surat ini dibuat, sebagai bentuk Perizinan dari kami dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 04 Nopember 2020

Yang bepergian Pengikut
1. GUFRON: ………………….
 IRFAN YUSUF

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir577@gmail.com 59573

Kode Desa Nomor :

33 21 07 20 06

SURAT KETERANGAN
IZIN BEPERGIAN/JALAN
Nomor : 620 / /IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : MUH TOSIN
NIK : 3321072106910001
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 21 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kunir RT.04/06 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Menjemput Istri A.n. LIYA RAHMAWATI
Tujuan : Bandara Juanda, Surabaya Jawa Timur
Tanggal Berangkat : Mei 2021
Tanggal Pulang : Mei 2021
Keterangan lain**)) : Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi Covid-
19, kami sudah melaksanakan penyuluhan dan
pengawasan terhadap seluruh Masyarakat Desa,
dan menurut kami orang tersebut diatas adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak
terjangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease
2019” (Covid-19) dan Sudah melakukan Swab
PCR /
Antigen dengan Bukti terlampir;

Demikian surat ini dibuat, sebagai bentuk Perizinan dari kami dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 30 April 2021

Yang bepergian
KEPALA DESA KUNIR
 MUH TOSIN M. RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com
Kode Desa No. 33.21.07.2006

SURAT KETERANGAN
IZIN BEPERGIAN/JALAN
Nomor : 620 / /V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : RIYADON
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 10 Agustus 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki A g a m a : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat tempat tinggal : Desa Kunir RT.03/05 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Layat Kematian Saudara
Tujuan : Desa Krangganharjo Kecamatan Toroh
Kabupaten Grobogan, Provinsi Jawa Tengah.
Tanggal Berangkat : 08 Mei 2021
Berlaku s/d : 09 Mei 2021
Pengikut : 3 Orang
Keterangan lain**)) : menerangkan dibawah ini :
 Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi
Covid-19, kami sudah melaksanakan
penyuluhan dan pengawasan terhadap seluruh
Masyarakat Desa, dan menurut kami orang
tersebut diatas Bersama pengikutnya adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak ter-
jangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease2019” (Covid-19);
Pengikut :
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Keterangan
1. SUWARDI 49 Th. Petani Saudara Ikut layat
2. MATROCHIM 53 Th. Petani Saudara Ikut layat
3. PURWANTO 49 Th. Karyawan swasta Saudara Ikut layat

Demikian surat ini dibuat, sebagai bentuk Perizinan dari kami dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 08 Mei 2021

Yang bepergian Pengikut
1. SUWARDI : ………………….
2. MATROCHIM : ………………….
 3. PURWANTO : ………………….

RIYADON

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, email : desakunir7@gmail.com
Kode Desa No. 33.21.07.2006

SURAT KETERANGAN
IZIN BEPERGIAN/JALAN
Nomor : 620 / /V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : MULAZIM
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 02 Juli 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki A g a m a : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat tempat tinggal : Desa Kunir RT.04/06 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : Kirim Sayur Bawang merah
Tujuan : Pasar Induk Kramat Jati
Alamat : RW.7, Rambutan, Kec. Ciracas, Kota Jakarta Timur,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13540, Indonesia
Tanggal Berangkat : 09 Mei 2021
Berlaku s/d : 10 Mei 2021
Pengikut : 3 Orang
Keterangan lain**)) : menerangkan dibawah ini :
 Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi
Covid-19, kami sudah melaksanakan
penyuluhan dan pengawasan terhadap seluruh
Masyarakat Desa, dan menurut kami orang
tersebut diatas Bersama pengikutnya adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak ter-
jangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease2019” (Covid-19);
Pengikut :
No Nama Umur Pekerjaan Hubungan Keterangan
1. EDI HAREFA 25 Th. Sopir Rekan kerja Sopir
2. SHOLEKUL AMIN 35 Th. Petani Rekan kerja Wakil sopir
3. M. SODIG 31 Th. Wiraswasta Rekan kerja Mengantar

Demikian surat ini dibuat, sebagai bentuk Perizinan dari kami dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 07 Mei 2021

Yang bepergian Pengikut
 1. EDI HAREFA : ………………….
2. SHOLEKUL AMIN : ………………….
3. M. SODIG : ………………….
MULAZIM

KEPALA DESA KUNIR

M. RAMLI

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN DEMPET
DESA KUNIR
Sekretariat :Jl. Utama Desa Kunir RT.01/RW.06 Dukuh Kunir lor, Desa Kunir,
Kec. Dempet, Kab. Demak, Prov. Jawa Tengah, Email : desakunir577@gmail.com
Kode Desa No. 33.21.07.2006

SURAT KETERANGAN
PENGANTAR UNTUK BEKERAJA
Nomor : 620 / /VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunir, Kecamatan Dempet,
Kabupaten Demak, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini Menerangkan bahwa Identitas
tersebut dibawah ini :
Nama : SITI PUTRI LAELINA FITRIYAH
NIK : 3321076311050001
Tempat & Tgl Lahir : Demak, 23 Nopember 2005
Jenis Kelamin : Perempuan A g a m a : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat tempat tinggal : Desa Kunir RT.02/01 Kec. Dempet, Kab. Demak
Keperluan : untuk Bekerja di KSU TUNGGAL DANA
Tujuan : Pasar Induk Kramat Jati
Alamat : Jl. S Parman No. 45 Ungaran Timur Pagar Warna
Hitam Depan BPR Ungaran;
Tanggal Berangkat : 4 Juli 2021
Keterangan lain**)) : menerangkan dibawah ini :
 Bahwa orang tersebut benar-benar warga Desa
Kunir yang berdomisili di Dukuh Kunir kidul
RT.02 RW.01 Desa Kunir dan menurut kami
orang tersebut diatas adalah berkelakuan baik;
 Bahwa sehubungan dengan adanya Pandemi
Covid-19, kami sudah melaksanakan
penyuluhan dan pengawasan terhadap seluruh
Masyarakat Desa, dan menurut kami orang
tersebut diatas Bersama pengikutnya adalah
benar-benar dalam keadaan sehat dan Tidak ter-
jangkit dan/atau terinfeksi “Corona Virus
Desease2019” (Covid-19);

Demikian surat ini dibuat, sebagai bentuk Perizinan dari kami dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunir, 2 Juli 2021

 Pemohon
KEPALA DESA KUNIR

SITI PUTRI LAELINA FITRIYAH

M. RAMLI