PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN : DEMPET KECAMATAN : DEMPET

DESA / KELURAHAN : KUNIR DESA / KELURAHAN : KUNIR

No. Desa / Kelurahan : No. Desa / Kelurahan :

33 21 07 20 06 33 21 07 20 06
KETERANGAN KETERANGAN
SURAT SURAT
PENGANTAR PENGANTAR
Nomor : 551.1 / / VI / 2019 Nomor : 551.1 / / VI / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : Lk/ Pr 1. Nama : Lk/ Pr

2. Tempat & Tanggal lahir : Demak, 2. Tempat & Tanggal lahir : Demak,
3 .Kewarganegaraan *) : Indonesia Agama : Islam 3 .Kewarganegaraan *) : Indonesia Agama : Islam
4. Pekerjaan : Swasta 4. Pekerjaan : Swasta
5. Tempat tinggal : Desa Kunir Rt 0/ Rw 0 Kecamatan Dempet 5. Tempat tinggal : Desa Kunir Rt 0/ Rw 0 Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah. Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah.
6. Surat bukti diri : KTP No : 3321070502900001 KK.No : 6. Surat bukti diri : KTP No : 3321070502900001 KK.No :
7. Keperluan : 7. Keperluan :

8. Berlaku : 25 Juni 2019 s/d Selesai 8. Berlaku : 25 Juni 2019 s/d Selesai
9. Keterangan lain**) : 9. Keterangan lain**) :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Nomor : ………………………… Nomor : …………………………
Tanggal : ………………………… Tanggal : …………………………

Tanda tangan pemegang Mengetahui Kunir, 25 Juni 2019 Tanda tangan pemegang Mengetahui Kunir, 25 Juni 2019
Camat Dempet Kepala Desa Kunir Camat Dempet Kepala Desa Kunir

NURUL YAKIN M. RAMLI NURUL YAKIN M. RAMLI

Catatan : *)Pilih salah Satu Catatan : *)Pilih salah Satu

**)Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya **)Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya
Dan dibubuh stempel Desa / Kelurahan Dan dibubuh stempel Desa / Kelurahan
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN : DEMPET KECAMATAN : DEMPET
DESA / KELURAHAN : KUNIR DESA / KELURAHAN : KUNIR

No. Desa / Kelurahan : No. Desa / Kelurahan :

33 21 07 20 06 33 21 07 20 06
KETERANGAN KETERANGAN
SURAT SURAT
PENGANTAR PENGANTAR
Nomor : ……………………….. Nomor : ………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : ………….………………………………………Lk/Pr 1. Nama : ………………………………………………..Lk / Pr

2. Tempat & Tanggal lahir : …………………………………………………………… 2. Tempat & Tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Kewarganegaraan *) : …………………………… Agama : …………………. 3. Kewarganegaraan *) : …………………………… Agama : ………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………………………… 4. Pekerjaan : ……………………………………………………………
5. Tempat tinggal : ………………………………………Kecamatan Dempet 5. Tempat tinggal : ………………………………………Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah. Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah.
6. Surat bukti diri : KTP No :……………………KK No……………………. 6. Surat bukti diri : KTP No :……………………KK No…………………….
7. Keperluan : …………………………………………………………… 7. Keperluan : ……………………………………………………………
: …………………………………………………………… : ……………………………………………………………
8. Berlaku mulai : ……………………………. s/d ……………………........ 8. Berlaku mulai: : …………………………. s/d ……………………...........
9. Keterangan lain**) : …………………………………………………………… 9. Keterangan lain**) : ……………………………………………………………
: …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Nomor : ………………………… Nomor : …………………………
Tanggal : ………………………… Tanggal : …………………………
Kunir,……………… 2019 Kunir,……………… 2019
Tanda tangan pemegang Kepala Desa Kunir Tanda tangan pemegang Kepala Desa Kunir

M. RAMLI M. RAMLI
Catatan : *) Pilih salah Satu Catatan : *) Pilih salah Satu
**) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya **) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya
Dan dibubuh stempel Desa / Kelurahan Dan dibubuh stempel Desa / Kelurah