F.

1-31

PROVINSI : *) SULAWESI-SELATAN

KABUPATEN/KOTA : *) LUWU
KECAMATAN : *) BASSE SANGTEMPE
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : DUSUN

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ...... / ....../...../2018
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 3 1 7

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung BAMBA

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota LUWU

b. Kecamatan BASSE SANGTEMPE d. Provinsi SULAWESI-SELATAN

Kode Pos 9 1 9 9 2 Telepon

4. NIK Pemohon 7 3 1 7

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan

7. Keluarga Yang Datang

d. Provinsi

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK

KTP S/D

....................., ................................................. 2018

Mengetahui :
Petugas Registrasi Pemohon
Kepala Desa/Lurah

( ) ( )
( )

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;

- Untuk klasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.

76