F.

1-23

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Dalam Satu Desa/Kelurahan
No. ………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

KTP S/D K

………………, ……………..….

Pemohon
Petugas Registrasi

(…………………………………………)
(…………………………………………)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-24

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Dalam Satu Desa/Kelurahan
No. ………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA SHDK

BERLAKU
KTP S/D

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………….)
 F.1-25

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah RW
RT

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA MASA SHDK

BERLAKU
KTP S/D

……………………, ……………..….

Pemohon
Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)
(…………………………………………………..)

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas.
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-26

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah
RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

KTP S/D K

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………….)
 F.1-27

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA MASA SHDK

. BERLAKU
KTP S/D

………………, ……………..….

Pemohon
Petugas Registrasi

(…………………………………………)
(…………………………………………)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-28

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. ………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA SHDK

BERLAKU
KTP S/D

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………….)
 F.1-29

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah RW
RT

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA SHD

. BERLAKU K
KTP S/D

……………………, ……………..….

Pemohon
Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)
(…………………………………………………..)

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas.
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-30

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah
RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA MASA SHD

BERLAKU K
KTP S/D

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat

(…………………………………………….)
 F.1-31

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK

. KTP S/D

………………, ……………..….

Mengetahui :
Petugas Registrasi Kepala Desa/Lurah Pemohon

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;

- Untuk klasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-32

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA SHD

BERLAKU K
KTP S/D

………………, ……………..….
Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat

(…………………………………………….)
 F.1-34

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah RW
RT

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA SHDK

. BERLAKU
KTP S/D

……………………, ……………..….

Pemohon
Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)
(…………………………………………………..)

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan.
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan.
 F.1-36

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah RW
RT

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA SHD

. BERLAKU K
KTP S/D

……………………, ……………..….

Pemohon
Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)
(…………………………………………………..)

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Kecamatan
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan.
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-37

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah
RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

KTP S/D K

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

……………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil

(…………………………………………….)
 F.1-38

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

KTP S/D K

………………, ……………..….

Mengetahui :
Petugas Registrasi Kepala Desa/Lurah Pemohon

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas.
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan.
 F.1-39

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

KTP S/D K

………………, ……………..….

Mengetahui :
Petugas Registrasi Camat Pemohon

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan.
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-40

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota dan Antar Provinsi
No. ………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

KTP S/D K

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil

(…………………………………………….)
 F.1-41

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Desa/Kelurahan
No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah RW
RT

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA SHDK

. BERLAKU
KTP S/D

……………………, ……………..….

Pemohon
Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)
(…………………………………………………..)

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas.
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-42

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Desa/Kelurahan
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah
RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA MASA SHD

BERLAKU K
KTP S/D

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………….)
 F.1-43

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Desa/Kelurahan
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

KTP S/D K

………………, ……………..….

Petugas Registrasi Pemohon

(…………………………………………) (…………………………………………)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-44

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Desa/Kelurahan
No. ………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA MASA SHDK

. BERLAKU
KTP S/D

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………….)
 F.1-45

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah RW
RT

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

. KTP S/D K

……………………, ……………..….

Pemohon
Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)
(…………………………………………………..)

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas.
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-46

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah
RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

. KTP S/D K

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat

(…………………………………………….)
 F.1-47

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK

KTP S/D

………………, ……………..….

Mengetahui : Pemohon
Petugas Registrasi Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;

- Untuk klasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-48

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

KTP S/D K

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat

(…………………………………………….)
 F.1-50

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah RW
RT

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO NIK SHD
. K

NAMA MASA
BERLAKU
KTP S/D

……………………, ……………..….

Petugas Registrasi Pemohon

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan.
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan.
 F.1-52

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah RW
RT

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA SHD

. BERLAKU K
KTP S/D

……………………, ……………..….

Pemohon
Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)
(…………………………………………………..)

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Kecamatan
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan.
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-53

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Alasan Pindah
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Alamat Tujuan Pindah
RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Provinsi

Kode Pos Telepon

Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHD

KTP S/D K

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

……………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil

(…………………………………………….)
 F.1-54

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA SHDK

BERLAKU
KTP S/D

………………, ……………..….

Mengetahui : Pemohon
Petugas Registrasi Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas.
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/ Kelurahan.
 F.1-55

PROVINSI : *)

KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA SHDK

BERLAKU
KTP S/D

………………, ……………..….

Mengetahui : Pemohon
Petugas Registrasi Camat

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan.
 (Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) F.1-56

PROVINSI :

KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
Nomor Kartu Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Kedatangan

Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA MASA SHDK

BERLAKU
KTP S/D

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil

(…………………………………………….)