F.

1-32

DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

KABUPATEN LUWU

PROVINSI : SULAWESI-SELATAN

KABUPATEN/KOTA : LUWU

KECAMATAN : BASSE SANGTEMPE UTARA

DESA/KELURAHAN : TASANGTONGKONAN

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : BANUA TONGGO

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ………/BTU/IX/ 2017
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 3 1 7 0 1 1 9 0 1 1 0 0 0 3 6

2. Nama Kepala Keluarga TAKU’

3. Alamat BANUA TONGGO RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung BANUA TONGGO

a. Desa/Kelurahan TASANGTONGKONAN c. Kab/Kota LUWU

b. Kecamatan BASSE SANGTEMPE UTARA d. Provinsi SULAWESI SELATAN

Kode Pos 9 1 9 9 2 Telepon

4. NIK Pemohon 7 3 1 7 0 1 4 9 0 9 9 4 0 0 0 1

5. Nama Lengkap WISDA MASSI MAINPUN

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan

7. Keluarga Yang Datang

d. Provinsi

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK

KTP S/D

01 7 3 1 7 0 1 4 9 0 9 9 4 0 0 0 1 WISDA MASSI MAINPUN

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat

(…SAING , S.Sos.)
NIP : 19631312198511 1 026