F-1.

24
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

PROPINSI : 33 *) JAWA TENGAH

KABUPATEN/KOTA : 02 *) BANYUMAS
KECAMATAN : 07 *) SUMPIUH
KELURAHAN/DESA : 1013 *) SUMPIUH
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Dalam Satu Desa/Kelurahan
No. 208/VII/2021
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3302073009090004
2. Nama Kepala Keluarga : ARIANTO
3. Alamat : SUMPIUH RT: 003 RW: 003
Dusun/Dukuh/Kampung -
a. Desa/Kelurahan SUMPIUH c. Kabupaten/Kota BANYUMAS
b. Kecamatan SUMPIUH e. Propinsi JAWA TENGAH
Kode Pos 53195 Telepon

4. NIK Pemohon : 3302075207860001

5. Nama Lengkap : RETNA YULIANI

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status No KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. No. KK Tetap
Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga : 3302073009090004
3. NIK Kepala Keluarga :
4. Nama Kepala Keluarga : ARIANTO
5. Tanggal Kedatangan : 26/07/2021
6. Alamat : SUMPIUH RT: 001 RW: 003
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan SUMPIUH c. Kabupaten/Kota BANYUMAS
b. Kecamatan SUMPIUH e. Propinsi JAWA TENGAH
Kode Pos 53195 Telepon
7. Keluarga Yang datang
MASA BERLAKU
No. NIK Nama Lengkap SHDK**)
KTP S/D
1 3302070102750002 ARIANTO 1. KEPALA KELUARGA
2 3302075207860001 RETNA YULIANI 3. ISTRI
3 3302070909090001 DIMAS ANGGIT PRATAMA 4. ANAK
4 3302071203190001 DANISH SHAQUILLE ALFARIZKI 4. ANAK
Sumpiuh, 26 Juli 2021
Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Lurah Sumpiuh

( ROBIT CAHASANI, S.Sos )

197110071997031009

Dicetak dari aplikasi SMARD DISPENDUKCAPIL KABUPATEN BANYUMAS