F.

1-25

Provinsi : *) SULAWESI TENGAH

Kabupaten/Kota : *) SIGI
Kecamatan : *) DOLO SELATAN
Desa : *) BALUASE
Dusun/Duku/Kampung :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 470/667/SETDES
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 1 0 0 9 2 4 0 5 1 1 0 0 0 3
2. Nama Kepala Keluarga IRWANSYAH
3. Alamat DESA BULUBETE RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BULUBETE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap IRWANSYAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………………

2. Alamat Tujuan Pindah DESA BALUASE RT 0 1 0 RW 0 0 5

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BALUASE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sgn. Angg. Keluarga
2 2. Kep. Keluarga dan Selurug Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
No. NIK NAMA KTP S/D SHDK

1 7 2 1 0 0 9 2 6 0 2 8 3 0 0 0 2 IRWANSYAH
2 7 2 1 0 0 9 5 6 0 3 8 5 0 0 0 1 MARYANA
3 7 2 1 0 0 9 0 8 0 5 1 2 0 0 0 2 MOHAMMAD FA'ANK

……………………,……………………

Petugas Registrasi Pemohon

(GASIM K. SANULIBU) IRWANSYAH

*) Diisi oleh petugas
 F.1-26

Provinsi : SULAWESI TENGAH

Kabupaten/Kota : SIGI
Kecamatan : DOLO SELATAN
Desa : BALUASE
Dusun/Duku/Kampung :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. ………………………………………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 1 0 0 9 2 4 0 5 1 1 0 0 0 3
2. Nama Kepala Keluarga WISMAN
3. Alamat DESA BULUBETE RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BULUBETE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap WISMAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………………

2. Alamat Tujuan Pindah DESA BALUASE RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BALUASE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sgn. Angg. Keluarga
2 2. Kep. Keluarga dan Selurug Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
No. NIK NAMA SHDK
KTP S/D

1 7 2 1 0 0 9 2 6 0 2 8 3 0 0 0 2 WISMAN
7 2 1 0 0 9 5 6 0 3 8 5 0 0 0 1 MARYANA
7 2 1 0 0 9 0 8 0 5 1 2 0 0 0 2 MOHAMMAD FA'ANK

……………………………,……………………………
Dikeluarkan Oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa

(…………………………………………………………..)
 F.1-27

Provinsi : *) SULAWESI TENGAH

Kabupaten/Kota : *) SIGI
Kecamatan : *) DOLO SELATAN
Desa : *) BALUASE
Dusun/Duku/Kampung :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
Nomor : 742/ SETDES//VIII/2023
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 1 0 0 9 0 9 1 1 2 0 0 0 0 3
2. Nama Kepala Keluarga IRWANSYAH
3. Alamat DESA BULUBETE RT 0 0 3 RW 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BULUBETE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap IRWANSYAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………………

2. Alamat Tujuan Pindah DESA BALUASE RT 0 0 3 RW 0 0 1

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BALUASE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sgn. Angg. Keluarga
2 2. Kep. Keluarga dan Selurug Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
No. NIK NAMA KTP S/D SHDK

1 721009 010701 0020 IRWANSYAH

2 721009 410702 0003 RENU
3 721009 091020 0001 MOHAMMAD RASYAH

……………………,……………………

Petugas Registrasi Pemohon

PARHAM IRWANSYAH
Keterangan
*) Diisi oleh petugas
- Untuk diklasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu kabupaten/kota) selain ditandatangani oleh pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa /Lurah
 F.1-28

Provinsi : SULAWESI TENGAH

Kabupaten/Kota : SIGI
Kecamatan : DOLO SELATAN
Desa : BALUASE
Dusun/Duku/Kampung :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
Nomor : 742/ SETDES//VIII/2023
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 1 0 0 9 0 9 1 1 2 0 0 0 0 3
2. Nama Kepala Keluarga IRWANSYAH
3. Alamat DESA BULUBETE RT 0 0 3 RW 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BULUBETE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap IRWANSYAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………………

2. Alamat Tujuan Pindah DESA BALUASE RT 0 0 3 RW 0 0 2

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BALUASE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sgn. Angg. Keluarga
2 2. Kep. Keluarga dan Selurug Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
No. NIK NAMA SHDK
KTP S/D

1 721009 010701 0020 IRWANSYAH

2 721009 410702 0003 RENU
3 721009 091020 0001 MOHAMMAD RASYAH

……………………………,……………………………
Dikeluarkan Oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa

FIKRI, S.AP
 F.1-29

Provinsi : *) SULAWESI TENGAH

Kabupaten/Kota : *) SIGI
Kecamatan : *) DOLO SELATAN
Desa : *) BALUASE
Dusun/Duku/Kampung :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. 470/667/SETDES
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 1 0 0 9 2 4 0 5 1 1 0 0 0 3
2. Nama Kepala Keluarga WISMAN
3. Alamat DESA BULUBETE RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BULUBETE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap WISMAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………………

2. Alamat Tujuan Pindah DESA BALUASE RT 0 1 0 RW 0 0 5

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BALUASE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sgn. Angg. Keluarga
2 2. Kep. Keluarga dan Selurug Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
No. NIK NAMA KTP S/D SHDK

1 7 2 1 0 0 9 2 6 0 2 8 3 0 0 0 2 WISMAN
2 7 2 1 0 0 9 5 6 0 3 8 5 0 0 0 1 MARYANA
3 7 2 1 0 0 9 0 8 0 5 1 2 0 0 0 2 MOHAMMAD FA'ANK

……………………,……………………
Mengetahui :
Petugas Registrasi Kepala Desa/Lurah Pemohon

(GASIM K. SANULIBU) UMAR K. SANULIBU) WISMAN

*) Diisi oleh petugas
 F.1-30

Provinsi : SULAWESI TENGAH

Kabupaten/Kota : SIGI
Kecamatan : DOLO SELATAN
Desa : BALUASE
Dusun/Duku/Kampung :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ………………………………………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 1 0 0 9 2 4 0 5 1 1 0 0 0 3
2. Nama Kepala Keluarga WISMAN
3. Alamat DESA BULUBETE RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BULUBETE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap WISMAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………………

2. Alamat Tujuan Pindah DESA BALUASE RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BALUASE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sgn. Angg. Keluarga
2 2. Kep. Keluarga dan Selurug Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
No. NIK NAMA SHDK
KTP S/D

1 7 2 1 0 0 9 2 6 0 2 8 3 0 0 0 2 WISMAN
7 2 1 0 0 9 5 6 0 3 8 5 0 0 0 1 MARYANA
7 2 1 0 0 9 0 8 0 5 1 2 0 0 0 2 MOHAMMAD FA'ANK

……………………………,……………………………
Dikeluarkan Oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat

(…………………………………………………………..)
 F.1-31

Provinsi : *) SULAWESI TENGAH

Kabupaten/Kota : *) SIGI
Kecamatan : *) DOLO SELATAN
Desa : *) BALUASE
Dusun/Duku/Kampung :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ………………………………………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 1 0 0 9 2 4 0 5 1 1 0 0 0 3
2. Nama Kepala Keluarga WISMAN
3. Alamat DESA BULUBETE RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BULUBETE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap WISMAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………………

2. Alamat Tujuan Pindah DESA BALUASE RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BALUASE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sgn. Angg. Keluarga
2 2. Kep. Keluarga dan Selurug Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
No. NIK NAMA KTP S/D SHDK

1 WISMAN
MARYANA
MOHAMMAD FA'ANK

……………………,……………………
Mengetahui :
Petugas Registrasi Kepala Desa/Lurah Pemohon

(SYAHRUDIN) (RIDWAN) WISMAN

Keterangan
*) Diisi oleh petugas
- Untuk diklasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu kabupaten/kota) selain ditandatangani oleh pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa /Lurah
 F.1-32

Provinsi : SULAWESI TENGAH

Kabupaten/Kota : SIGI
Kecamatan : DOLO SELATAN
Desa : BALUASE
Dusun/Duku/Kampung :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ………………………………………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 1 0 0 9 2 4 0 5 1 1 0 0 0 3
2. Nama Kepala Keluarga WISMAN
3. Alamat DESA BULUBETE RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BULUBETE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap WISMAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………………

2. Alamat Tujuan Pindah DESA BALUASE RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BALUASE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sgn. Angg. Keluarga
2 2. Kep. Keluarga dan Selurug Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
No. NIK NAMA SHDK
KTP S/D

1 7 2 1 0 0 9 2 6 0 2 8 3 0 0 0 2 WISMAN
7 2 1 0 0 9 5 6 0 3 8 5 0 0 0 1 MARYANA
7 2 1 0 0 9 0 8 0 5 1 2 0 0 0 2 MOHAMMAD FA'ANK

……………………………,……………………………
Dikeluarkan Oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat

(…………………………………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
KECAMATAN DOLO SELATAN
DESA BALUASE
Alamat : Jl Poros Palu Bangga KM. 36 Kode Pos 94361

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 733/KD-BLS/X/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan permohonan Pinda Penduduk

WNI dengan Data sebagai berikut :

1. NIK : 72 1009 250186 0001

2. Nama Lengkap : BUDI PRIYATNO

3. Nomor Kartu Keluarga : 721009 261113 0001

4. Nama Kepala Keluarga : BUDI PRIYATNO

5. Alamat Sekarang : DESA BALUAE

6. Alamat Tujuan Pindah : MALUKU UTARA

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 3 (TIGA) ORANG

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana

terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya

Baluase, 05 Oktober 2017

Kepala Desa Baluase

(RIDWAN)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
KECAMATAN DOLO SELATAN
Alamat : Jl. Palu Bangga No. Kode Pos 94361

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : …………………………………………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan permohonan Pinda Penduduk

WNI dengan Data sebagai berikut :

1. NIK : 72 1009 250186 0001

2. Nama Lengkap : BUDI PRIYATNO

3. Nomor Kartu Keluarga : 721009 261113 0001

4. Nama Kepala Keluarga : BUDI PRIYATNO

5. Alamat Sekarang : DESA BALUAE

6. Alamat Tujuan Pindah : MALUKU UTARA

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 3 (TIGA) ORANG

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana

terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya

Baluase, 05 Oktober 2017

Camat Dolo Selatan

(………………………………………..)
 F.1-29

Provinsi : *) SULAWESI TENGAH

Kabupaten/Kota : *) SIGI
Kecamatan : *) DOLO SELATAN
Desa : *) BALUASE
Dusun/Duku/Kampung :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau antar Provinsi
No. 728/KD-BLS/IX/2017
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga WISMAN

3. Alamat DESA BULUBETE RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BULUBETE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap FIKRAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………………

2. Alamat Tujuan Pindah DESA BALUASE RT 0 1 0 RW 0 0 5

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BALUASE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sgn. Angg. Keluarga
2 2. Kep. Keluarga dan Selurug Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
No. NIK NAMA KTP S/D SHDK

1 7 2 1 0 0 9 2 6 0 2 8 3 0 0 0 2 WISMAN
2 7 2 1 0 0 9 5 6 0 3 8 5 0 0 0 1 MARYANA
3 7 2 1 0 0 9 0 8 0 5 1 2 0 0 0 2 MOHAMMAD FA'ANK

Baluase, 05 Oktober 2017

Petugas Registrasi Pemohon

(SYAHRUDIN) WISMAN
Keterangan
*) Diisi oleh petugas
 F.1-32

Provinsi : SULAWESI TENGAH

Kabupaten/Kota : SIGI
Kecamatan : DOLO SELATAN
Desa : BALUASE
Dusun/Duku/Kampung :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. ………………………………………………………………
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga WISMAN

3. Alamat DESA BULUBETE RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BULUBETE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap WISMAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………………

2. Alamat Tujuan Pindah DESA BALUASE RT 0 1 0 RW 0 0 5

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan BALUASE c. Kab./Kota SIGI

b. Kecamatan DOLO SELATAN d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 6 1 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sgn. Angg. Keluarga
2 2. Kep. Keluarga dan Selurug Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
No. NIK NAMA SHDK
KTP S/D

1 7 2 1 0 0 9 2 6 0 2 8 3 0 0 0 2 WISMAN
2 7 2 1 0 0 9 5 6 0 3 8 5 0 0 0 1 MARYANA
3 7 2 1 0 0 9 0 8 0 5 1 2 0 0 0 2 MOHAMMAD FA'ANK

……………………………,……………………………
Petugas Registrasi Pemohon

(………………………………………..) WISMAN