F.

1-34

PROVINSI : 1 8 *) LAMPUNG
KABUPATEN / KOTA : 1 3 *) PESISIR BARAT
KECAMATAN : 0 2 *) PESISIR SELATAN
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 3 *) PELITA JAYA
DUSUN/DUKUH : PEMANGKU NIPAH

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. 470/427/2003.VII.04/2021

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 8 0 4 0 1 2 5 0 1 1 1 0 0 0 3
2. Nama Kepala Keluarga MARWINSYAH
3. Alamat PELITA JAYA RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung PEMANGKU NIPAH
a. Desa/Kelurahan PELITA JAYA c. Kab/Kota PESISIR BARAT
b. Kecamatan PESISIR SELATAN d. Provinsi LAMPUNG
Kode Pos 3 4 8 7 5 Telepon
4. NIK Pemohon 1 8 0 4 0 1 4 2 0 4 9 8 0 0 0 2
5. Nama Lengkap MIA MULYANI
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah MANGGARAI, TEBET, Jakarta Selatan RT 0 0 3 RW 0 0 1
Dusun / Dukuh / Kampung MANGGARAI
a. Desa/Kelurahan MANGGARAI c. Kab/Kota JAKARTA SELATAN
b. Kecamatan TEBET d. Provinsi DKI JAKARTA
Kode Pos 1 2 8 5 0 Telepon
3. Jenis Kepindahan 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah
5. Status Nomor KK 1 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU SHDK
NO NIK NAMA KTP S/D
1 1 8 0 4 0 1 4 2 0 4 9 8 0 0 0 2 MIA MULYANI Seumur Hidup 4
2
3
4
5
6
7

Pelita Jaya, 12 Juli 2021

 Petugas Registrasi Pemohon
Sekretaris Desa

RIZAL SUPRIADI MIA MULYANI

F.1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
No. 470/428/2003.VII.04/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1 NIK : 1 8 0 4 0 1 4 2 0 4 9 8 0 0 0 2

2 Nama Lengkap : MIA MULYANI

3 Nomor Kartu Keluarga : 1 8 0 4 0 1 2 5 0 1 1 1 0 0 0 3

4 Nama Kepala Keluarga : MARWINSYAH

5 Alamat Sekarang : Pemangku Nipah Pekon Pelita Jaya, Kab. Pesisir Barat
Kec. Pesisir Selatan, Prov. Lampung
6 Alamat Tujuan Pindah : Desan Manggarai, Kec Tebet, Kab. Jakarta Selatan
Prov. DKI Jakarta

7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Pelita Jaya, 12 Juli 2021

Mengetahui,
Peratin Pelita Jaya

WAWAN ARDI SAPUTRA, S.H.