F.

1-34

PROVINSI : 1 8 *) LAMPUNG
KABUPATEN / KOTA : 1 3 *) PESISIR BARAT
KECAMATAN : 0 2 *) PESISIR SELATAN
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 3 *) PELITA JAYA
DUSUN/DUKUH : PEMANGKU SUKA JAYA

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. 470/419/2003.VII.04/2021

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 8 0 4 0 1 0 9 0 4 7 2 0 0 0 2
2. Nama Kepala Keluarga SAIPUL ISLAMI
3. Alamat PELITA JAYA RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung PEMANGKU SUKA JAYA
a. Desa/Kelurahan PELITA JAYA c. Kab/Kota PESISIR BARAT
b. Kecamatan PESISIR SELATAN d. Provinsi LAMPUNG
Kode Pos 3 4 8 7 5 Telepon
4. NIK Pemohon 1 8 0 4 0 1 5 5 1 1 9 9 0 0 0 1
5. Nama Lengkap DIANA SAFITRI
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah Desa Gunung Tiga RT 0 0 3 RW 0 0 1
Dusun / Dukuh / Kampung GUNUNG TIGA
a. Desa/Kelurahan GUNUNG TIGA c. Kab/Kota LAMPUNG TIMUR
b. Kecamatan BATANGHARI NUBAN d. Provinsi LAMPUNG
Kode Pos 3 4 1 9 4 Telepon 0 8 5 2 7 3 3 6 6 5 6 0
3. Jenis Kepindahan 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah
5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU SHDK
NO NIK NAMA KTP S/D
1 1 8 0 4 0 1 5 5 1 1 9 9 0 0 0 1 DIANA SAFITRI Seumur Hidup 4
2
3
4
5
6
7

Pelita Jaya, 07 Juli 2021

 Petugas Registrasi Pemohon
Sekretaris Desa

RIZAL SUPRIYADI DIANA SAFITRI

F.1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
No. 470/420/2003.VII.04/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1 NIK : 1 8 0 4 0 1 5 5 1 1 9 9 0 0 0 1

2 Nama Lengkap : DIANA SAFITRI

3 Nomor Kartu Keluarga : 1 8 0 4 0 1 0 9 0 4 7 2 0 0 0 2

4 Nama Kepala Keluarga : SAIPUL ISLAMI

5 Alamat Sekarang : Pemangku Suka Jaya Pekon Pelita Jaya, Kab. Pesisir Barat
Kec. Pesisir Selatan, Prov. Lampung
6 Alamat Tujuan Pindah : Desa Gunung Tiga, Kec. Batanghari Nuban, Kab. Lampung Timur
Prov. Lampung

7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Pelita Jaya, 07 Juli 2021

Mengetahui,
Peratin Pelita Jaya

WAWAN ARDI SAPUTRA, S.H.