Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Desa : Pelita Jaya
Kecamatan : Pesisir Selatan
Kabupaten : Pesisir Barat
Luas : ±…………………………..……………………………….
Status Tanah : .... …………………………………………………………
Dipergunakan untuk : .............................................................................................
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut secara perdata maupun pidana dihadapan pihak – pihak yang berwenang.
1. .......................... (.......................... )
Meterai
Mengetahui,
PERATIN PELITA JAYA